心律失常诊疗思维徐州医学院附院陈清枝一、床边诊断：临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。（一）整齐的心律：心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为Ⅰ0 AVB 或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导心率过缓者：窦缓Ⅱ0 AVB 或Ⅲ0 AVB；2：1 窦房阻滞，连接处心律（二）不整齐的心律：心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB 文氏型心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导心率过缓者：窦缓并窦不齐Ⅱ0 AVB 不规则传导二、心律失常监测的意义：频率比=（迷走N/ 交感N）×S 60-10 次/ min 当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至－60 mv 时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常如果心率快时，会出现分层传导，易折返颈交感N 链占优势时易发生室性快速型心律失常Ruken`s 试验公式：应激→交感N↑→内源性儿茶酚胺↑→CAMP/CGMP 比值↑→慢性通道开放→折返故心率应控制在60-100次/ min 为宜 心律性质：危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断SVI=SV/BSA  如果下降＞30%为不良征象Han`s 提出：易损指数：易室颤=前周期* QT/ 偶联间期良性＜1.1 恶性＞1.1  1.2～1.4室颤易导＞1.4 室颤室早分级：Lown`s＞Ⅲ级R on T，r on p：快心率时R on T 不易室颤、室速如果慢心率时R on T 易室、室颤如果低K，Q-T 延长QTc=QT/√R-R≥0.42  易室颤、室速预后指数：PI=PWP×PEP/LVEF 值越高预后越差。正常值≤3  三、心律失常诊断技术进展：心电图应用技术：时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG 可达72小时全信息记录窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图—用36～200个电极，心室晚电位图提示折返激动精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展四、病理性室性早搏的识别和治疗病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。（一）有病理意义的室早：室早：QRS 波有切迹，＞0.16 s，振幅≤10 mm。T 波与主波方向一致，T 波变深尖倒置；升降支对称室早级数在louwn`s 三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P 为危险信号舒张早期指数PI=R-R`/Q-T＜1，舒张晚期室早指数PI= R-R`/Q-T＞1.6，联律不固定。室性早搏伴阿斯综合征发作，或者Ⅲ0 AVB 伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。室早呈qR 或QR 对AMI 早期诊断有重要参考价值，AMI 经Holter 连续6～12小时观察＞20次/小时仍有高度猝死危险左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG 有ST-T 改变和Q-T 延长者服用洋地黄期间新出现的室早或低K 时出现早搏者室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T 改变者（二）治疗原则：二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用β- 受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130～240瓦秒，或射频消融埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器五、心动过速诊治近况：其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动体表ECG 对阵发性心动过速诊断正确率达70～80%，折返性室上速（PSVT）。最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%，其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT 的P 波是逆行型，AVRT 的P 波形态取决于通路。Ⅰ型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。Ⅱ型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。Ⅲ型阵发性房速系长阵性，快速＞160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P`-R 不等，P`-P` 不等不同形态P` 波阵发性室性心动过速：恒速型室速120～160次/分，75%转为室颤。加速型室速100%转为室颤减速型预后良好，几乎不发生室颤非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率＞160次/分，不易辨认。QRS 波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS＞0.14``，电轴＞-300，左束支阻滞型QS 波一致性等治疗原则：利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗* * 缓慢性心律失常：窦缓→窦房阻滞45～60次/ min 为高频性窦缓＜45次/ min 为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓→慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-T＜QS2  当Q-T＞QS2 即为电-机械早期分离。当ECG 中：RⅠ+RⅡ+RAVL+RAVF+RV1-6 ∑R＜42mm  伴QT 延长，T 倒为电-机械分离恒速型室速120～160次/ min 75% 转为室颤，加速型室速100%转为室颤预激合并快速房颤Ⅱ0～Ⅲ0 AVB 电生理不稳定AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形病窦，三束支传导阻滞