NKF-K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南李延国临沂市人民医院肾病医院NKF: 美国肾脏病基金会K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative): 慢性肾脏病监测与防治指南NKF-K/DOQI 慢性肾脏病(CKD) 是全球性的公共卫生事件全世界面临着透析人群迅速增长的趋势透析人群：1990 年426,000 人2002 年1,065,000 人2010 年（预计）2,000,000 人慢性肾脏病(CKD) 是全球性的公共卫生事件透析医疗费用迅速增长(年花费) 80 年代2000 亿美金90 年代4500 亿美金2010 年（预计）万余亿美金慢性肾衰竭（CRF ）患病率1970 年患病率1998 年患病率需要透析治疗的ESRD 病人如冰山一角 下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病(CKD)  慢性肾脏病(CKD) 是全球性的公共卫生事件(2000 年NHANSESIII ) 慢性肾脏病的发生率（美国年龄≥20 岁）—————————————————————————————（ml/min/1.73m2 ）% 1 肾损害GFR 正常或增加≥90 3.3 2 肾损害GFR 轻度下降60 ～90 3.0 3 GFR 中度下降30 ～59 4.3 4 GFR 严重下降15 ～29 0.2 5 肾衰竭<15( 或透析) 0.1 CKD 发生率10.9% 一、CKD 的定义及分期CKD 定义 ①肾损害病史≥3 个月。肾损害是指肾脏结构或功能异常，伴／不伴GFR 降低，表现为下列之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常或影像学检查异常②GFR<60ml/1.73m2≥3 个月，有或无肾损害CKD 定义 GFR60 ～90/min/1.73m2 ，而临床无肾损害表现者－－可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降－－据此一项诊断为CKD 根据不足。CKD 分期 分期说明GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾损害；GFR 正常或↑≥90 2 肾损害伴GFR 轻度↓60 ～89 3 中度GFR↓30 ～59 4 重度GFR↓15 ～29 5 肾衰竭<15( 或透析) ※肾衰竭的定义:GFR<15ml/min/1.73m2.(K/DOQI 标准) 我国目前对肾功能不全分期①肾功能不全代偿期：SCr 133~177 μmol/L, CCr 50~80 ml/min ②肾功能不全失代偿期：SCr 178 ～442 μmol/L, CCr 50 ～20ml/min ③肾功能衰竭期：SCr 443 ～707 μmol/L, CCr 20 ～10ml/min ④尿毒症期：SCr >707 μmol/L, CCr <10ml/min CKD 实验室检查方法评价 CKD 的定义和分期依赖于－－GFR 、蛋白尿血成分异常肾脏病理学异常影像学检查异常GFR GFR 的估计是评价肾功能的最好指标GFR 可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素如年龄、性别、种族和体表面积GFR 的估计—常用公式：成人常用Cockcroft--Gault 公式: CCr （ml/min ）=｛(140—年龄)× 体重（kg ）×（0.85 女性）｝/(72×SCr ) SCr 单位为mg/dl 高估GFR 约23% GFR 的估计—常用公式：MDRD 公式(成人): GFR(ml/min/1.73m2)=170×(SCr)0.999×( 年龄) —0.176×(SUN)—O.170×( 白蛋白)+0.318× (0.762 女性)×(1.180 黑人) 精确网站: www.book118.com GFR 的估计—常用公式：儿童可用Schwartz 和Counahan--Barratt 公式: Schwartz 公式: Ccr(ml/min)=(0.55× 身高)/Scr Counahan--Barratt 公式: Ccr (ml/min)=0.43× 身高/Scr 肾功能评价指标 血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标当GFR 下降正常人的1／3时，血肌酐才明显上升性别、年龄、肌肉容量均影响血肌酐水平妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，血肌酐水平较常人下降蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标 尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压造成的慢性肾脏病的敏感指标。低分子量球蛋白排泄增加是肾小管间质疾病的敏感指标蛋白尿－检查方法尿定性检查：用于筛查24 小时尿蛋白定量：操作不便尿白蛋白／肌酐（mg/g ）比值：任意尿准确－不受尿浓缩或稀释的影响。一次尿标本的白蛋白／肌酐比值是估计白蛋白排泄最准确的方法，是一个比24 小时尿蛋白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性的指标尿白蛋白／肌酐比值 正常值：男性<17mg/g 女性<25mg/g 微量白蛋白尿：男性17 ～250mg ／g 女性25 ～355mg ／g 白蛋白尿或临床蛋白尿:男性>250 mg/g 女性>355 mg /g 尿沉渣检查 尿沉渣中的成分可提示肾小球、肾小管－间质或肾血管的疾病红细胞管型见于增殖性肾小球肾炎，可帮助血尿的确诊白细胞管型见于肾小管－间质性肾炎变形红细胞提示肾小球疾病嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管-- 间质肾炎影像学检查 影像学检查异常可提示肾脏本身疾病或泌尿外科的疾病超声检查一般图像表现可显示肾钙质沉积或结石、肾积水或肿物回声减低可提示囊肿肾病或医源性肾病肾脏小、回声增强慢性肾脏病肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病大小不一、有瘢痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质疾病多普勒超声可用于诊断静脉血栓影像学检查静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小和功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾的集合管扩张CT 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石MRI 可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿核素扫描可提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕二、CKD 的诊断要求 病因诊断（肾脏病的类型）肾功能的评价与肾功能相关的并发症肾功能丧失的危险因素心血管病的危险因素CKD 诊断很大程度上依赖于实验室检查和影像学检查详细的病史询问对作出正确的诊断同样重要CKD 诊断 从病史中寻找CKD 的诊断线索 尿路刺激症状通常提示尿路异常,如感染、梗阻或结石近期感染感染后肾小球肾炎或HIV 相关肾病皮疹或关节炎自身免疫性疾病,如SLE 或冷球蛋白血症血性传播疾病的HIV 、乙型肝炎、丙型肝炎及相关的危险因素肾病CKD 诊断 从病史中寻找CKD 的诊断线索 心衰、肝硬化或液体丢失肾灌注减少(肾前性因素) 糖尿病是CKD 的病因,DN 起病后常有一个典型的临床过程,首先是微量白蛋白尿、后来出现临床可见的蛋白尿、高血压、GFR 下降高血压是CKD 的病因,高血压肾小球硬化通常以严重的长期高血压为特征,除肾病外常伴有其他靶器官受损CKD 诊断 从病史中寻找CKD 的诊断线索 既往史过去例行检查可揭示儿童、妊娠时、入学体检、的异常发现入伍体检或入保险时体检的高血压、蛋白尿病史过去的尿路检查可揭示与肾脏病相关的影像学异常CKD 诊断 从病史中寻找CKD 的诊断线索 肾脏病家族史每代都累及,男女易感性相同常染色体显性遗传,如多囊肾每代都累及,主要为男性易感性连锁隐性遗传,如Alports 综合征并不是每代都累及常染色体隐性遗传,如髓质囊性病或常染色体隐性遗传的多囊肾CKD 病因诊断: CKD 疾病的简单分类———————————————————————疾病主要类型举例糖尿病肾病1 型和2型糖尿病非糖尿病肾病肾小球疾病(自身免疫疾病、全身感染药物、新生物) 血管疾病大血管疾病、高血压、微血管疾病肾小管间质疾病尿路感染、结石、梗阻、药物中毒囊肿性肾病（多囊肾）移植肾病慢性排异药物中毒（环孢素A、tacrolimus ）移植肾小球疾病CKD( 不同病因)在ESRD 病人中的发病率糖尿病肾小球硬化33% 肾小球疾病(原、继发) 9% 血管性疾病21% ( 高血压病、肾动脉硬化、小血管疾病) 肾小管间质疾病4% 囊性肾病6% 移植肾病_a 肾功能评价 GFR 水平被认为是所有评价肾功能的最好指标肾功能评价 GFR<90ml/min 定义为GFR 下降GFR<60ml/min 定义为CKD （不论有无肾损害―蛋白尿、影像学异常等）GFR60 ～89ml/min 可见于正常幼儿、老年、素食者和单侧肾切除后GFR<15ml/min 定义为肾衰竭，是透析或肾移植的指征与肾功能相关的并发症 高血压既是CKD 的病因,又是CKD 常见合并症高血压与CKD 的肾功能快速恶化、心血管疾病的发生相关可能和CKD 病人死亡率的增高相关CKD 高血压发生率 各种原／继发性肾实质疾病高血压发生率80 ％～90% 血液透析高血压发生率80% 腹膜透析高血压发生率50 ％肾功能损害加重，高血压的发生率、严重及难治程度也加重。与肾功能相关的并发症 肾性贫血的原因肾产生促红细胞生成素（EPO ）能力下降铁缺乏失血（包括消化道出血、反复化验抽血、血透丢血）红细胞寿命缩短甲旁亢（PTH ）铝中毒叶酸缺乏肾性贫血证据显示: 血液透析病人,当纠正贫血达正常的Hct 水平时,生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊乱、胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有明显改善。与肾功能相关的并发症 营养不良慢性肾衰竭和维持性血液透析治疗的病人中蛋白质－能量营养不良常见。成人维持性血液透析病人营养不良的发生率为18 ％～70 ％。引起CRF 病人营养不良的原因(1) 1．食物摄入不足※尿毒症引起食欲不振※味觉改变※伴随疾病※心理压力或疾病※没有能力获得、准备或吞咽食物※食物味觉差引起CRF 病人营养不良的原因(2) 2．合并疾病引起分解代谢3 ．透析治疗本身可引起营养物质如氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶维生素和其他物质的丢失，以及生物不相容性引起蛋白质分解代谢4 ．CRF 伴随的一些情况可引起慢性炎症状态，促进高分解代谢和食欲不振引起CRF 病人营养不良的原因(3) 5 ．由于下列原因失血※胃肠道失血※经常抽血※血液透析过程中由透析器和血路失血6 . 尿毒症内分泌紊乱（高胰血糖素血症、甲状旁腺功能亢进）与肾功能相关的并发症—营养不良营养不良是预测合并症和死亡率的强烈指标之一与肾功能相关的并发症—骨病、钙磷代谢紊乱  CRF 病人活性VitD3 缺乏、磷排泄障碍和高PTH 血症，可引起相关的肾性骨病异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加肾功能丧失的危险因素 CKD 的主要结果是肾功能丧失、导致各种并发症、肾衰竭以及心血管疾病CKD 的危险因素易感因素老年,家族史对肾脏损害敏感度的因素始动因素糖尿病,高血压,自身免疫病, 直接促使肾损害发生的因素系统性感染,泌尿系感染,尿路结石,下尿路梗阻,药物中毒进展因素高水平的蛋白尿,高血压,糖尿肾脏损害发生后,导致肾损害病时血糖控制不良,吸烟加重,加速肾功能下降的因素引起CKD 肾功能迅速下降的常见原因：血容量不足静脉应用造影剂一些抗生素如氨基糖甙类、两性霉素B 非甾体消炎药ACEI 和ARB 环孢素A和FK506 尿路梗阻CKD 相关的心血管病的危险因素 ※CKD 是心血管疾病(CVD) 高危因素包括冠心病、心脑血管疾病、周围血管疾病和心衰※终末期肾脏病(ESRD) 病人的CVD 死亡率是普通群的15 倍※CVD 占终末期肾脏病死亡率的40%~50% CKD 相关的心血管病的危险因素(1) 传统的CVD 危险因素CKD 相关的CVD 危险因素老年