留守儿童调查问卷
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内?第一部分?? 留守儿童生活状况?一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业?????????????? B经商??????????? C外出打工??????????? D其他二、监护人情况：1、监护类别：? A、父母直接监护??????????????? B、由爷爷奶奶监护C、独立生活??????????????????? D、其他2、监护人文化程度：A没上过学??????? B小学文化??????? C初中文化?????? D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活??????????? B督促辅导学习????????? C负责人身安全? D进行思想品德教育??????????? E其他____________________
4、对被监护人的态度：A关爱????????????? B没办法推托?????????? C冷淡??????????? D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：?A比父母在家时好????????? B与父母在家时一样???????? C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A、有?????????????????????? B很少?????????????????? C无????????? 3、帮监护人干家务情况： A常做???????????????????? B偶然做一些???????????????? C不做四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　????????????????? Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　????????????? Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　?????????????? Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　?????????????? Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。　?????????????? Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。　　　　????????????????? Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　????????????? Ｈ、摆脱痛苦的世界。　　　　　　　　　　?第二部分?? 留守儿童心理状况?一、?性格：A开朗????? B内向????? C任性?????? D暴躁?????? E柔弱??????? F其他二、? 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学????????? B小学文化???????? C初中文化??????? D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学????????? B小学文化???????? C初中文化??????? D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内???????? B、1-3年?????????? C、3-5年????????? D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内???????? B、1-3年?????????? C、3-5年????????? D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月　??????? B三个月至半年　?? 　C半年至一年　　 D一年以上6、和外出父母联系方式：?? A电话?????? B书信???? C其他 ____________________7、通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内　??? B 一周到一个月??????? C不固定????????? D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？? ?A一个月???????????? B近半年??????????????? C一年多?????????????? D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?? ?A每天　? 　B一周以内　??????? 　C一周到一个月　?????? 　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念??????????????? B有时想念?????????????????? C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意?????????????????? B 愿意，但希望常回家???????? C不愿意13、你有心理话最想对谁说？?A父亲?????? B母亲?????? C临时监护人?????? D老师????? E同学????? F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意???????????????????? B 说一点????????????????????? C不愿意15、你最希望和谁住在一起？ ?A父母????????? B爷爷奶奶?????? C兄弟姐妹???????? D亲戚?????? E同学朋友????? 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有???????????????????? B有时有??????????????????? C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护???????????????????????? B自己胆小怕事??????? C别人故意挑衅??????????????????????????? D其他__________________? 18、你喜欢班集体吗？A喜欢??????????????????? B比较喜欢????????????????????? C不喜欢 19、你内心有压力吗？ A比较大?????????????????? B一般????????????????????????? C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢???????????????????? B一般????????????????????????? C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？?A爱和同学交往???????????? B与不良青少年交往???????????? C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。??????? B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。????????????????? C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。????????????????? D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。?????????????? E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。??????????? F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。??????????????? G、我总是害怕被身边的人欺负。??????????????????????????????????????????? H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。??????? 
三、理想：你将来最想干什么？________________________________________ ?第三部分?? 留守儿童学习状况?一、?学习成绩??? A 优????????????? B良?????????????? C一般????????????????? D差二、学习态度?? 1、你喜欢上学吗？?A喜欢?????????? B一般???????????? C 不喜欢???????? 2、不喜欢上学的原因是________________________________________3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用???????????????? B没有影响?????????????????? C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督????????????? B因思念父母精力分散????? C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意????????????????? B比较满意??????????????? C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：? A成绩不理想?????????? B可以更好????????? C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________2、家里有人辅导你学习吗？??? A有，能全面辅导?????????????????? B有，但是只能辅导一部分内容　　???? C没有人　3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意??????????????????? B比较满意　?????????????????????? C不满意　　4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母　????? B老师　???? C爷爷奶奶　??? D同学和朋友?????? E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。???????????????????????????????????????? B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。???????????????? D、希望自己学习好，给父母争光。????????????????????????????????????? E、希望得到老师更多的关注，关心。?????????????????????????????????? F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。?????????????? G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。?? H、不想读书了，想自己去赚钱。?? 第四部分?? 留守儿童教育状况?一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内??????????? B1到 2小时?????????????? C 2小时以上2、有人监管你看电视吗？ A有人管???????????
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