科室书写医师	分数等级	评审者评审日期患者姓名性别年龄住院号诊断	评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分入院记录20
分★缺入院记录	入院记录体格检查顺序颠倒1		病程记录未在规定时限内完成交（接）班记录2/次		未在患者入院24小时内完成入院记录5			体格检查记录有缺陷1			缺阶段小结3/处		未按规定书写再次或多次入院记录1			需写专科情况的病历缺专科情况3			阶段小结有缺陷2				患者一般项目填写不全0.2/项	专科情况记录有缺陷0.5/项	缺会诊记录单2/次		缺主诉3			辅助检查缺项（无标题或内容）2			会诊记录有缺陷1/处		主诉描述有缺陷1			辅助检查抄写有缺陷0.5/项	病程记录未反应会诊意见及执行情况1				缺现病史5			缺初步诊断3			缺特殊检查（治疗）操作记录5				主诉与现病史不符合2			初步诊断书写有缺陷1			特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2				现病史发病诱因描述不清1			缺住院医师签名3			缺出院前一天病程记录1				现病史主要疾病发展变化过程描述不清2			*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划乙级	缺死亡讨论记录3												死亡讨论记录有缺陷1				缺与本次入院有关的重要的阴性体征记录2		病程记录40分病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5			缺上级医师首次查房记录5												首次查房记录未在48小时内完成2				发病后诊治情况记述不清楚1			首次病程记录缺某一部分2/部分	首次查房记录有缺陷（每次）1				症状描述不全1			首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分	*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级		缺既往史2			未按规定书写日常病程记录1/次						既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1			病程记录中重要的病情变化未记录2/次	疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3								病程记录中重要的治疗措施未记录2/次						缺个人史2			病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/次	住院2周以上缺副主任医师以上人员查房记录5				个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1																病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/次	日常查房记录未按照规定时限完成2/次		缺婚育史1							缺出院前上级医师同意出院记录2				缺家族史2			有抢救医嘱缺抢救记录2/次	手术相关记录：择期手术缺术前小结3				家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1			未在6小时内补记抢救记录2/次	缺术前讨论3								抢救记录内容有缺陷		缺术前第一手术者查看病人的记录2				缺体格检查5			*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级	缺术前麻醉师查看病人的记录2				体格检查遗漏主要阳性体征3			缺交（接）班记录3/次	缺麻醉记录单5				体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1			交（接）班记录有缺陷1/处	麻醉记录有缺陷1/项	评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分	 病程记录*缺手术记录乙级出院记录10分*缺出院（或死亡）记录乙级知情同意放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3		 	 	手术记录内容有明显缺陷2/处	未在出院24小时内完成出院记录5						 	 	手术记录内容未在术后24小时内完成5			出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分	知情同意书书写内容有缺陷1/处 	 	缺手术后当天病稆记录3			出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分基本要求及医嘱单10分*缺整页病历记录造成病历不完整乙级 	 	术后病程记录有缺陷1			出院记录缺医师签名2			*有明显涂改	 	 	缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1		辅助检查10分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告乙级	*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级 	 	缺术后3天内上级医师查看病人记录2							*字迹潦草难认或有三处以上错别字	 	 	手术记录缺手术者签名3			住院超过48小时缺血尿常规检验结果1			修改处缺修改日期或修改人签名1/处 	 	病程记录（除手术记录）缺签名2/处	有医嘱但缺辅助检查报告单1/项	正常修改明显影响病历整洁1		 	 病例首页10分★首页医疗信息未填写		病程已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1			同音错字、或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（如段首未内收两个字）1/处 	 	★传染病漏报									 	 	缺科主任或副主任医师以上人员签名3			缺病理报告单（出院时病理报告未报回除外）2 
 			签名潦草不能辨认1/处 	 	缺主治医师签名2							病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号）0.2/项 	 	门（急）诊诊断未填写1			输血病历中缺输血检查结果1/项				 	 	门（急）诊诊断填写有缺陷0.5			报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/项	用非蓝黑墨水或非碳素笔书写1		 	 	入院诊断未填写2							缺医嘱时间0.5/处 	 	入院诊断填写有缺陷（每项）0.5		知情同意书10分*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级	医嘱单缺医师签名（书写者无签字）1/处 	 	出院诊断未填写2							医嘱中有非医嘱内容1/处 	 	出院诊断填写有缺陷（每项）0.5			*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级
评审说明：1、★为病历质量考评中的单项否决项目2、病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目，病历中存在1条“*”者为乙级病历；存在2条“*”者为丙级病历；存在3条“*”者，不再进行病历评审。3、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该项分值扣完为止。4、总分为100分，≥90分为甲级；≥80分为乙级；≤79分为丙级。	 	出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项					 	 	院内感染栏未填写2			有创检查（治疗）、手术同意书缺项2/项	 	 	手术操作名称栏未填写2			有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名2/次	 	 	手术操作名称填写有缺陷0.5/项					 	 	有病理报告，病理诊断未填写1			使用自费项目，缺少患者签名的同意书2/项	 	 	病理诊断填写有缺陷0.5			输血治疗患者缺患者（近亲属）签名同意书2			 	 	药物过敏栏空白或填写错误2							 	 	除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项	自动出院患者缺患者（近亲属）意见及签名3			 		 
住院病历质量评审表（续表） 住院病历质量评审表