2010年口腔组织病理辅导：牙骨质结构的临床意义 牙骨质的矿化基质呈层板状排列，在其陷窝内有牙骨质细胞，与骨相似。但牙骨质内没有血管，牙骨质细胞的分布不如骨细胞规则。在生理情况下，骨组织是不断地既有吸收又有新生现象，而牙骨质只有新生。正常情况下，牙骨质是不被吸收的。因为牙骨质有不断新生的特点，因此牙周膜纤维可因牙齿功能的需要发生改变和更替，新形成的牙周膜纤维由于新的牙骨质增生而得以附着至牙齿，代替老的纤维。同时由于牙骨质不断新生，所以具有修复和补偿功能。如牙齿的切缘和面受到磨损时，可以由于根尖部牙骨质的继续沉积而得到补偿。此外，当牙根表面有小范围的吸收或牙骨质折裂时，均可由新的牙骨质的沉积而修复；还有在牙髓和根尖病治疗后，牙骨质能新生并覆盖根尖孔，重建牙体与牙周的连接关系，在新形成的牙骨质与原有吸收区的牙体组织之间有一深染的分界线。在修复中形成的牙骨质可以是细胞性或无细胞性，或两者均有。发育过程腭部主要由两个前腭突和两个侧腭突发育而来。前腭突来自中鼻突的球状突，侧腭突来自上颌突。至胎儿第9周时，左右侧腭突与前腭突自外向内、向后方逐渐联合。两个前腭突和两个侧腭突联合的中心处，留下切牙管（incisive canal）或鼻腭管（ms，o-palatal canal），为鼻腭神经的通道。切牙管的口腔开口即为切牙孔，其外表面有较厚的黏膜覆盖，即为切牙乳头。　　同时左右侧腭突在中缝处自前向后逐渐融合，并与向下生长的鼻中隔发生融合。这是口腔颌面部发育中唯一发生融合的部位。侧腭突的融合，形成硬腭之大部分、软腭和悬雍垂约在胚胎第3个月，腭部发育完成，口腔与鼻腔完全隔开。常见发育异常（1）腭裂：是口腔较常见的一种畸形，为侧腭突和鼻中隔未融合或部分融合的结果。腭裂可发生于单侧，也可发生于双侧。约80％的腭裂患者伴有单侧或双侧唇裂。（2）颌裂：颌裂可发生于上颌，也可发生于下颌，但上颌裂常见。上颌裂为前腭突与上颌突未能联合或部分联合所致，常伴有唇裂或腭裂。下颌裂为两侧下颌突未联合或部分联合的结果，罕见。在腭突的融合缝隙中，有时有上皮残留，可发生囊肿。如鼻腭囊肿、正中囊肿。1.发育过程面部发育的早期阶段可以分为两步：一是面部各突起的生长分化；二是各突起的联合（merge）和融合（fuse）。面部的发育始于胚胎第3周。此时，在前脑的下端，出现额鼻突。额鼻突的下方是第l鳃弓，即下颌突。下颌突的发育特别迅速，由两侧向前，向中线生长，并在中缝处联合。大约第24天时，在下颌突两端的上缘，又长出两个圆形隆起，此即上颌突。这时上以额鼻突，下以下颌突、两侧以上颌突为界，围成一个凹陷，称为口凹（stomadeum），就是未来的口腔。口凹与前肠之间有口咽膜相隔。第4周口咽膜破裂，口腔与前肠相通。胚胎第4周末，额鼻突的末端被两个凹陷分成三个突起，中间的成为中鼻突，两侧的称为侧鼻突。上述两个凹陷为鼻的始基，称嗅窝。至第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个起，称为球状突。面部是由上述下颌突、上颌突、侧鼻突和中鼻突（包括球状突）联合而形成的。随着胚胎发育，约在第6周，已形成的突起一方面继续生长，一方面又与相邻的或对侧的突起联合。两个球状突中央部分联合，形成人中。球状突与同侧的上颌突联合形成上唇。侧鼻突与上颌突联合，形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊。上颌突与下颌突由后向前联合，形成面颊部，同时使口凹缩小至正常口裂的大小。口角即两侧两个突起联合的终点。下颌突将形成下颌的软、硬组织；中鼻突形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔，中鼻突末端的球状突除形成部分上唇外，还形成前颌骨及上颌切牙；侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突和泪骨；上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨及其上颌尖牙和磨牙。至第8周面部各突起联合完毕。发育异常在胚胎第6周至第7周时，面部各突起如未能正常联合，则形成面部发育异常。　　（1）唇裂：唇裂多见于上唇，由一侧或两侧的球状突与上颌突未联合或部分联合所致。唇裂还常伴有上颌侧切牙与尖牙之间的颌裂与腭裂。两侧球状突在中央部分未联合或部分联合，则形成上唇正中裂；两侧下颌突未联合则形成下唇唇裂，此两种唇裂罕见。　　（2）面裂：上下颌突未联合或部分联合，发生横面裂，裂隙可自口角至耳屏前。如为部分联合则形成大口畸形；如联合过多则形成小口畸形。如上颌突与侧鼻突未联合则形成斜面裂。裂隙由上唇沿着鼻翼基部至眼睑下缘。 1.发育过程胎儿发育到第4周时，下颌弓的内表面因下方的间充质增生，长出三个膨隆的突起，两旁两个对称的突起体积较大，称侧舌隆突。在两个侧舌隆突之间，有一个三角形的小突起，位置稍低，称奇结节。在胚胎第6周时，侧舌隆突迅速增大，相互联合，并与奇结节联合发育成舌体。因奇结节较小，联合后被两个侧舌隆突所掩盖，结果只能看到很小的一部分，或完全消失。同时第2、3、4鳃弓中线处的间充质增生，在背侧面形成一个联合突发育成舌根。舌体和舌根也在第6周时联合，相连于界沟。舌体表面覆盖着外胚层上皮，舌根表面覆盖内胚层上皮，界沟所在的位置也就是原来口咽膜所在的位置。　　界沟的中央是一个浅凹，称为盲孔，它是奇结节发育的遗迹。奇结节被侧舌隆突掩盖后，上皮向深部凹陷，形成一个盲管，称甲状舌管。其盲端向下延伸，在达到甲状软骨下时迅速发育，形成甲状腺。在发育过程中，甲状舌管逐渐退化消失。　　2.发育异常甲状腺从咽底部开始发生，和舌的奇结节相邻，然后下降至甲状软骨处。因此在舌根部附近的组织中，偶尔可见到错位发生的甲状腺组织，称舌甲状腺。甲状腺形成后，甲状舌管即逐渐退化，如有上皮残留，可发生甲状舌管囊肿。在舌肓孔前方，有时见到小块菱形或椭圆形的红色区域，舌乳头呈不同程度的萎缩，称菱形舌。以前认为这是奇结节遗留所形成的，对健康无害，但近年来的研究证实菱形舌与局限性真菌感染，特别是白色念珠菌感染有关。如侧舌隆突未联合，则形成分叉舌。牙本质和牙髓的关系密切，随着年龄的增长和在病理性刺激存在的情况下，牙本质的结构可发生一系列的变化。　　1.修复性牙本质：也称反应性牙本质或第三期牙本质。当釉质表面因磨损、酸蚀、龋病等而遭受破坏时，其深部牙本质暴露，成牙本质细胞突起及胞体受到不同程度的损伤。受损的成牙本质细胞部分发生变性，部分细胞可继续形成牙本质。发生变性的细胞可由牙髓中的未分化间充质细胞取代，形成新的成牙本质细胞，在受损处相对的髓腔壁处形成牙本质以保护牙髓，此种牙本质称为修复性牙本质。修复性牙本质中牙本质小管的数目少而弯曲，有些区域仅有少数小管或不含小管。修复性牙本质形成时，成牙本质细胞常常被包埋在形成很快的间质中，此后这些细胞变性，遗留一个空隙，很像骨组织，此时称为骨样牙本质。修复性牙本质与原发性牙本质之间常有一条着色较深的线所分隔。2.透明牙本质：也称硬化性牙本质。当牙本质受到外界刺激后，除形成上述的修复性牙本质外，还可引起牙本质小管内的成牙本质细胞突起变性，然后有矿物盐沉着而封闭小管，这样可阻止外界刺激传人牙髓。此部分矿化的牙本质中，小管和周围的间质的折光性差别不大，在磨片上呈透明状，称为透明牙本质。3.死区：是牙齿因磨损、酸蚀或龋导致的牙本质小管暴露，小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解，小管内充满空气，在显微镜透射光下观察时，这部分牙本质呈黑色，称死区。此区的敏感度较低。这种改变常见于狭窄的髓角。因该处成牙本质细胞拥挤。死区的近髓端常有修复性牙本质形成。牙本质构成牙齿的主体。牙本质色淡黄，稍有弹性，硬度比釉质低，比骨组织略高。成熟牙本质重量的70％为无机物，有机物为20％，水为l0％。如按体积计算，无机物、有机物和水分的含量约为50％、30％和20％。牙本质的无机物主要也为磷灰石晶体，但其晶体比牙釉质中的小，与骨和牙骨质中的相似。微量元素有碳酸钙、氟化物、镁、锌、金属磷酸盐和硫酸盐。有机物中胶原蛋白约占l8％，为所有有机物的85％～90％。主要为I型胶原，还有少量V型和型胶原。在发育中的前期牙本质中可见型胶原。牙本质中非胶原大分子物质有几大类：磷蛋白、含7羧基谷氨酸蛋白（Gla）、混合性酸性糖蛋白、生长因子、血清源性蛋白、脂类和蛋白多糖。其中最主要的是牙本质磷蛋白（dentin phosphoproteins，DPP或phosphophoryn），约占所有非胶原有机成分的50％，在牙本质矿化前沿分布，与胶原纤维关系密切，可结合钙，有利于牙本质的矿化。牙本质中的生长因子有转化生长因子β、胰岛素样生长因子和成纤维细胞生长因子。牙本质中还有一种由成纤维细胞形成的特殊的骨形成蛋白，有人称之为牙本质骨形成蛋白或牙本质基质蛋白。这些生长因子可能在诱导新的成牙本质细胞形成、创伤修复中起重要作用。牙本质由牙本质小管、成牙本质细胞突起及细胞间质构成。1.牙本质小管（dentinal tubule）贯通整个牙本质，自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列，在牙尖部及根尖部小管较直，而在牙颈部则弯曲呈"～"形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向。小管近牙髓一端较粗，其直径约为3～4μm，越向表面越细；近表面处约为lμm，且排列稀疏。因此牙本质在近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4：1.牙本质小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。牙根部牙本质小管的分支数目比冠部者多。牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，矿化差，称为限制板（1amina limitans），它含有较高的氨基多糖（glycosaminoglycans），可调节和阻止牙本质小管矿化。2.成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的胞质突，该细胞体位于髓腔近牙本质内侧，排列呈一排。成牙本质细胞突起伸人牙本质小管内，在其整个行程中分出细的小支伸入小管的分支内，并与邻近的突起分支相联系。成牙本质细胞突和牙本质小管之间有一小的空隙，称为成牙本质细胞突周间隙（periodontoblastic space）。间隙内含组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要通道。3.细胞间质牙本质的间质为矿化的间质，其中有很细的胶原纤维，主要为型胶原。纤维的排列大部分与牙表面平行而与牙本质小管垂直，彼此交织成网状。在冠部靠近釉质和根部靠近牙骨质最先形成的牙本质，胶原纤维的排列与小管平行，且与表面垂直，矿化均匀，镜下呈现不同的外观，在冠部者称罩牙本质，