临床技能学习速查手册之一问诊及病历书写说明问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。问诊内容一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。主诉指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。现病史指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。既往史过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；预防接种史；过敏史。系统回顾头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。个人史社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：
 初潮年龄行经期（天）末次月经日期或绝经年龄	月经周期（天）	生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。主要症状的问诊要点一、发热针对发热本身的问诊发热的类型：不同疾病可表现出不同的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热）；发热的热度：低热、中等度热、高热、超高热；发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期如何变化；起病时间、季节、缓急、程度、间歇性还是持续性、有无诱因、加重或缓解因素。伴随症状问诊