精神分析治疗 肖泽萍 上海市心理咨询中心 上海市精神卫生中心 总论 (1) 精神分析的三个历史阶段 1890-1923 ：意识与潜意识，本能心理学 1923—：自我 (ego) 理论 1950— ：自身（ self) 理论 五个综合心理学观点： 动力性的 （ dynamic) 经济性的（ economic) 遗传的 / 成长性的 地形学的 / 结构学的：本我，自我，超我 适应性的， 个人化的 总论（2） 精神分析学的科学性特点为： 解释学的 整体论的方法 语言学的 实验学的 一 . 精神分析的第一阶段 主要的概念潜意识，前意识，意识 本能驱力 愿望实现 快乐原则 现实原则 象征 儿童成长阶段：口欲，肛欲，， Oedipal 期（性蕾期），潜伏期，青春期 二 .  精神分析的第二阶段 重复与强迫性重复 人格结构学说：本我，自我，超我 自主的自我功能：原发的，继发的 心理防御机制 攻击性/死本能 心理防御机制 压抑 否认 反向作用 转移 逆转 抑制 与权威认同 禁欲 理智化 感情隔离 压抑 升华 原始的机制 分离 投射 投射认同 无所不能 贬低 原始的理想化 三 . 精神分析治疗第三阶段（1） 心理社会学说：生命周期的不同阶段 心理社会性认同 客体关系学说（ 相对于本能学说） 五项“口欲期任务”：忍受延误；忍受两难；自身-客体区分；象征化；内在与外在的分离 过度性客体 潜在的空间， 与认知技能的相关性 三 . 精神分析治疗第三阶段（2） 身份 (Identity) 理论原始自身，认同原则；认同主题 自身（ Self) 理论 真正的自身 基本需要的等级 自身现实化-自身疏离化 自恋学说 Kohut  Kernberg 初始访谈 告诉病人评估的过程 一般用1～4次治疗时间 评估对危及生命的行为 评估疾病的器质性原因 精神病学诊断 治疗者运用询问和倾听 倾听病人对开始治疗有何顾虑 动力学检查与一般临床检查的异同 动力学检查 :  何种人 --- 动力学诊断一般临床检查 :  何种症状—描述性诊断 诊断与治疗的关系 动力学 :  治疗促成诊断的明确 普通 : 诊断指导并决定治疗 医患间主动或被动的关系动力学 :  治疗同盟普通 : 服从治疗 采集资料的不同 动力学： 注重确定为何种人的所有信息 普通： 症状指向性的 医生的感觉 动力学： 注重对自我感觉的反馈：气愤，嫉妒，兴奋，有趣，悲伤，憎恶 ……普通：往往忽略精神动力学评估 倾听并探索： 发病及寻求帮助的原因 生活史 既往生活中的重要人物 最初的记忆 经常的和近来的梦 对先前治疗及治疗者的体验 观察病人如何与治疗者发生关系 心理动力学诊断（1） 描述性诊断： DSM-IV 轴 I-V 的内在联系 自我的特征： 强大或虚弱心理防御机制 心理冲突的类型：与超我的关系 心理动力学诊断（2） 客体关系的性质： 家庭关系 移情与反移情的方式 内在客体关系的推论 自身（ Self ）的特点：自信与自身稳定性 自身持续性 自身界限感心理与身体的关系 以上各方面的动力学解释以及内在的关系 精神分析治疗中核心冲突的识别起病诱因、早年心理创伤、重复行为可显示核心冲突 核心冲突在病人生活中应是活动的 对核心冲突的尝试性解释往往引起情感反应 要警惕成功时的冲突，不要仅看到失落时的冲突 一个移情对象选定一种核心冲突 选择标准 病人标准： 患有神经症性障碍 有心理学头脑 能够体察自己的感情 能够运用理解而使症状缓解 有环境支持 良好的医患配对 治疗设置 地点：治疗室 时间：每周/月的约定 每次 50 分钟 频度 收费 违约 时程： open end  short term  建立安全的气氛：治疗者的任务 教病人： 过去决定现在：强迫性重复 移情、防御、阻抗 介绍和解释治疗者节制的作用 保持医生似的关心，以加强治疗联盟 处理病人最初的失望开始治疗：病人的任务 与治疗者建立工作联盟 学习自由联想 对安全的气氛感到满意 认识开始治疗时的失望 逐渐理解移情、防御和阻抗 学习运用梦解释阻抗的原则 承认现实对阻抗所起的作用 将阻抗和防御视为病人性格强度的指征 牢记病人必须认识和体验阻抗，然后才有可能解释阻抗 先认识阻抗，后解释内容（什么是病人的阻抗，或为什么出现阻抗） 移情 概念 :  患者与过去某一重要客体的情感关系,在当前的医患关系中重现 , 潜意识的过程。过去已形成的方式在现实中一而再，再而三地重复。 会谈一开始即存在 :  与其他治疗师的关系 与权威的关系 与重要客体的关系 注意： 目前的医患关系是移情与真实关系的混合， 治疗师要加以区别影响移情发展的因素 病人需要重现过去 心理治疗者的节制 病人相对自由的联想 解释防御 解释移情精神分析治疗中移情的运用 使过去经历重现 帮助回忆既往生活史 帮助理解在所有处境中的个人反应 反移情 会谈的双方均处于： 过去与现在的交织中 反移情治疗师 ————>  患者过去 现在治疗师 <———— 患者移情 反移情 : 狭义 : 过去客体关系的重现 广义 :  患者行为所致 ,  不同人有同样感觉 掌握并理解反移情是治疗的关键反移情反应的形式 一致的：治疗者与病人的情感态度发生共情 互补的：治疗者与病人生活中某个重要人物的感情发生共情反移情的处理 治疗者应该： 对自己的心理发展及生活事件保持清醒的头脑 不要把病人的感情往自己身上揽 不要让反移情见诸行动 运用反移情以帮助解释 运用反移情愤怒去理解病人的敌意 检查自己的情感反应，作为了解病人的敌意 检查自己的情感反应，作为了解病人动力学的线索 将移情和反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离的形象 当体验到互补的反移情时，要寻找一致的反移情 释梦 梦的工作方式：凝缩，转移，象征等 现梦与隐意 分析背后的潜意识冲突和愿望 诉说梦当时的自由联想 操作过程 对质（ confrontation) 澄清（ clarification ） 解释（ interpretation ） 修通（ working through ） “第三只眼”的作用 患者目前状况与目前环境的关系 患者目前状况与其过去的关系 医患关系的状况：移情，反移情 ...  精神分析治疗结束的指标 病人感到症状消除 病人理解自己的防御 病人认识和理解自己的移情反应 病人能从自我探索，作为解决内心冲突的方法结束的工作 病人： 回顾治疗经过 体验和掌握分离和失落 再度体验和掌握移情 开始作为探索 病人和治疗者： 确定治疗中令人失望的、局限性的和不成功的方面 讨论今后心理治疗的可能性 讨论今后的计划结束阶段帮助治疗者的技术 训练有素的自省 熟悉精神分析治疗的局限性 督导 个别精神分析或深层精神分析治疗精神分析治疗中的实际问题 治疗室的布置 收费 医疗保险 通电话 休假安排 自杀病人 短程精神分析治疗病人的选择 病人： 能识别焦点冲突 能从感情关系上去思考 强烈的治疗动机 至少与一个人有密切关系 对尝试的解释反应良好 治疗者： 能与病人建立感情上的交往 排除重性抑郁症、精神病及“见诸行动”的病人 排除边缘型、自恋型人格障碍及偏执阻碍的病人短程精神分析治疗 疗程： 10 ～ 20 次（可达 40 次），每周1次 技术： 有目标的防御分析、移情解释及再建 有益的忽略 如何结束很重要 治疗开始后再决定治疗次数或结束治疗的时间 危险病人 礼物 给予忠告 躯体疾病 治疗者的失误 * *