强化治疗追求临床治愈 痛风临床诊疗指南（2010 ）解读提纲背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则进一步需要探讨的问题背景发病率各地不一常常出现误诊治疗不规范饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚痛风的定义痛风的发病机制痛风－异质性的（heterogenous) 疾病痛风性急性关节炎高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：慢性尿酸盐肾病急性尿酸性肾病泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA) ：是指370C 时血清中尿酸含量	 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl) ；	 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl) 。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学亚洲地区发病率逐年升高，30 岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8 ％，女性15.0 ％，有11.5 ％的男性和3％的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾1991 ～1992 ）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998 年上海）～1.33% （2004 年南京）5- 磷酸核糖+ATP 血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合无高尿酸血症无痛风 ◆高尿酸血症是痛风最重要的生化基础◆尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果◆痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症≠痛风◆5%—18.8% 高尿酸血症发展为痛风◆1% 痛风患者血尿酸始终不高1/3 急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病◆无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1 等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20 ％～25 ％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12% 可出现痛风石，20 年后出现痛风石的比例为55% 。骨关节炎患者，存在Heberden’s 结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。痛风临床表现X线检查改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5 升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006 年欧洲抗风湿联盟（EULAR ）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA 相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA 治疗的重要组成部分避免应用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA 的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml 以上。对于高血压合并HUA 患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。增加尿酸排泄的药物包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA 患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr>20ml/min 的肾功能不全患者代表药物:苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1 片)每日一次，1-3 周后根据血尿酸水平调整剂量至50 或100mg/d ，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min ）推荐剂量为50mg/ 日一次。注意事项：a. 应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH 值，将尿PH 维持在6.2-6.9 之间。同时保证每日饮水量1500ml 以上。b. 注意监测肝肾功能。c. 该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d. 疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8 天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl) 左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。抑制尿酸合成——代表药物为别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次50mg ，一日1～2次，每周可递增50 ～100mg ，至一日200 ～300mg ，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg 。Ccr<60ml/min ，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/ 日Ccr<15ml/min 禁用注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。治疗目标血尿酸<357umol/l(6mg/dl) 心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识HUA 治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl) 常规检测血尿酸，尽早发现无症状HUA 。所有无症状HUA 患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。无症状HUA 合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl 给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA ，血尿酸值>9mg/dl 给予药物治疗。积极控制无症状HUA 患者并存的心血管危险因素。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图痛风的治疗急性痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) AGA 禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎的治疗（2）及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs 在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，1个月——6 个月降尿酸药物应用指征高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM 微结晶安全合理使用降尿酸药物急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl 降尿酸药物（1）◆大量饮水，保持尿量﹥2000ml ◆碱性药物，使尿pH 维持于6.5 左右需要进一步讨论的问题需要进行全国范围的HUA 和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程总结：强化治疗追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80% 的内源性尿酸，80%—90% 高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L 以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml 及碱化尿液，使尿pH 维持于6.5 左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300 umol/L 以下谢谢！1 、急性关节炎一次以上的发作2 、1天内炎症达高峰3 、单关节炎发作4 、发红复盖关节5 、1MTP 疼痛或肿胀6 、单侧1MTP 关节发作7 、单侧跗关节发作8 、痛风石（证实或可疑）9 、高尿酸血症10 、X线关节内偏心性肿胀11 、线皮质下囊肿无侵蚀12 、发作时关节液中MSUM 微结晶13 、发作时关节液微生物培养阴性须满足至少6条或以上标准临床诊断标准 并发症的治疗综合性高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗综合性治疗 高尿酸血症的治疗建议无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液pH < 5.5 时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；- pH >6.5 时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在将尿pH 维持在6.5-6.9 范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。 碱化尿液 无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl 血清尿酸值8mg/dl 以上血清尿酸值7-9mg/dl 血清尿酸值9mg/dl 以上生活指导3-6 月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6 月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU 晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的 理想血尿酸值为300 umol/L 以下低嘌呤饮食多饮水碱化尿液急性期休息避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物相关疾病的治疗一般治疗 满足以上1个条件即可降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat 促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶较好有严重事件报告