四、栀子豉汤证（76~81 ）[原文] 发汗后，水药不得入为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76 ）发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77 ）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78 ）伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79 ）伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80 ）凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81 ）[词解] （1）虚烦：虚，非正气虚，指无形邪热内扰。（2）懊（ào náo ）,烦闷殊甚，难以名状。（3）少气：少气不足以息。（4）反复颠倒：躁无宁时，卧起不安。（5）胸中窒：窒，塞也。指胸中有窒息感。(1) 栀子豉汤证治分析病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈，郁而不伸。轻者：虚烦不得眠主症｛｝热郁胸膈，心神不宁剧者：必反复颠倒，心中懊（有烧灼感嘈杂等）少气：邪热损伤中气。次症｛呕：邪热内扰，胃气上逆。治法：清宣郁热方药及加减：栀子豉汤栀子甘草豉汤（兼少气）栀子生姜豉汤（兼呕）栀子苦寒，清热除烦；豆豉气味俱轻，轻浮宣透，又可和降胃气。二药配伍，宣中有降，清中有宣，是治疗虚烦不得眠，心中懊的主方。若少气者，加甘草以益气和中；若呕者，加生姜和胃止呕，又可协助栀子、豆豉以散郁火。（2）栀子豉汤类证（兼证）（79 ，80 ）①栀子厚朴汤证（心烦腹满证）[ 原文] 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79 ）[ 释义] 病因病机：伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。心烦：热郁胸膈，心神不宁证候｛腹满：邪热壅滞，气机阻滞于腹卧起不安：邪热壅滞于胸腹治法：清热除烦，宽中消满方义：栀子苦寒，清热除烦；厚朴苦温，行气消满；枳实苦寒，破结消痞。三药配伍，清热除烦、宽中消满。②栀子干姜汤证[ 原文] 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80 ）[ 词解] 丸药：当时具有泻下作用较强的一种成药，其组成不详。[ 释义] 病因病机：上热中寒——太阳伤寒本当汗解，若见不大便等症便以丸药大下之，是为误治。误下后损伤脾胃之阳，中焦虚寒；同时下后外邪乘虚而入，留扰胸膈，形成上焦有热，中焦有寒之证。主症：身热，微烦（食少便溏腹满或腹痛等）治法：清上焦郁热，温中焦虚寒。栀子苦寒清上热，干姜辛温散中寒。（3）栀子豉汤禁忌证[ 原文] 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81 ）[ 词解] 旧微溏：平素大便稀溏。[ 释义] 栀子苦寒，易伤阳气，故脾胃虚弱病人（旧微溏）虽见有烦热懊等症，亦当慎用，以免导致中阳虚弱，而溏泻更甚。思考题：是否见到大便溏泻的病人都不能用栀子豉汤？有何依据？（4）栀子豉汤小结五、真武汤证[原文] 太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82 ）[ 词解] （1）振振欲擗地：擗（pi ）同仆，肢体颤动欲扑倒于地。（2）身动：（rún ）,筋肉跳动。[释义] 提要：太阴病误汗以后所致阳虚水泛的证治（1）真武汤证治分析病因病机：误汗损伤肾阳，阳虚水泛。仍发热—表证仍在（虚阳外越）心下悸—水气上逆凌心证候｛头眩—水气上蒙清阳身动，振振欲擗地—阳虚不能温养筋肉，加之水气浸渍。（还可见：水肿、恶寒、下利、厥逆等）治法：温阳利水方药：真武汤茯苓芍药生姜各三两白术二两附子一枚（炮）附子辛温大热，壮肾阳而化水气；生姜宣散，佐附子助阳，又化气行水之中有散水之意；白芍敛阴和营，又可制约附子之燥性；白术苦温燥湿，健脾制水；茯苓健脾，淡渗利水。为温阳利水之代表方剂。（2）真武汤、苓桂术甘汤证治鉴别表第六节峻汗禁例（83~89 ）[原文] 咽喉干燥者，不可发汗。（83 ）淋家不可发汗，发汗必便血（84 ）疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则。（85 ）衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能，不得眠（86 ）亡血家，不可发汗。汗出则寒栗而振。（87 ）汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。（88 ）病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐。（89 ）[词解] （1）便血：尿血（2）(zhì):<< 玉函>> 卷五作“痉”。（3）陷脉急紧：指太阳穴脉管收缩紧张。非指脉象。（4）不能（shùn ）:眼球固定，不能移动。，目移动。（5）不得眠：眠通瞑，闭目。不得眠，形容直视张目不闭。（6）寒栗而振：寒战。（7）：通蛔。[释义] 提要：本节为峻汗禁例，共7条原文。峻汗，在东汉时期指用火劫或用麻黄汤辛温发汗。现主要指麻黄汤一类峻汗剂。峻汗禁例简表第七节表里先后辨（90~95 ）表里同病时，根据表里证的先后缓急，有不同的治法。本节共有条文6条，讲解4条。[原文]  本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90 ）伤寒，医下之，续的下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91 ）病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。（92 ）太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（93 ）[释义] 提要：本节讨论了《伤寒论》表里先后的原则：（1）先表后里（2）先里后表（3）表里同治表里同病有先后缓急，表里先后当依具体情况而定。（1）先表后里—表里同病，表证为主者，先表后里。如90 条：治应先发汗，先下为逆；如93 条：表里同病，如先下，则会“冒”，应该先汗，“里未和，再下之”。注：此多用于太阳与阳明合病或并病的治疗。原理：？原理：邪气实，正气未虚；先下容易表邪内陷。（2）先里后表—表里同病，里证急者先里后表。如：91 条：太阳与少阳合病，先治少阴，后解太阳。如：92 条：虽有“发热头痛”等太阳表证，但亦有“脉沉身体疼痛”等里证。应先治里证，再治表证。注：此多适用于太阳与少阴合病。因正气已虚，故急当救里。（3）表里同治—表里同病，表里并重者，表里双解。如301 ：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。注：此多为里虚寒不严重。如里虚寒严重，则应先里后表。小结：先表后里为治疗之常法，多适用于三阳合病，正气未虚。先里后表，适用于太少合病，正气较虚。表里同治，适用于太少合病，里证未甚。* * 旧微溏者禁用或慎用栀子豉汤禁忌证栀子干姜汤清上温中身热微烦（80 ）（便溏腹满等）兼上热中寒证栀子厚朴汤清热除烦宽中消满心烦腹满卧起不安（79 ）兼心烦腹满证栀子豉汤兼证栀子生姜豉汤清宣郁热降逆止呕邪热内郁胃气上逆呕栀子甘草豉汤清宣郁热益气和中邪热损伤中气少气加减栀子豉汤清宣郁热热郁胸膈内扰心神气机受阻①虚烦不得眠（轻）（76 ）②心中懊恼，反复颠倒卧起不安（重）（76 ）③烦热，胸中窒（更重）（77 ）④身热，心中结痛（最重）78 主证栀子豉汤主证方药治法病机证候心下悸，头眩，身动，振振欲擗地脉沉紧或沉弦附子生姜白芍重在温肾利水肾阳虚水气泛滥真武汤桂枝甘草白术、茯苓重在温脾行水温阳行水心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧脾阳虚水停心下阳虚水停苓桂术甘汤异同异同异同方药治法主症病机滋阴养营解表营血不足尺中迟50 阴阳气血虚弱，均属峻汗之例。不可误用，误用后变证蜂起。总结扶阳解表肾阳虚尺中脉微49 温中解表吐脾胃阳虚有寒89 扶阳解表恍惚心乱，小便已阴疼阳虚汗家88 双补气血解表寒栗而振血虚，气随血脱亡血家87 滋阴解表额上陷脉急紧，直视不能阴血亏虚衄家86 双补气血解表痉气血两虚疮家85 滋阴清热解表尿血阴虚兼下焦湿热淋家84 滋阴解表阴虚咽喉干燥83 正治之法误汗变证病机特点禁例条文