第八节小柴胡汤证（96~101 ）条文7条一、小柴胡汤病因病机及主证二、小柴胡汤禁忌证三、三阳证见治从少阳四、少阳兼里虚寒证五、小柴胡汤使用指征和病解机理[原文]  伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101 ）[ 词解] （1）蒸蒸而振，却复发热汗出而解：寒战、发热，随后病解。俗称“战汗”。[ 释义] （1）小柴胡汤使用指征—但见一证便是，不必悉俱。一症，指的是小柴胡汤四大主症，含有早期治疗思想，不必等到全部症状出现才去治疗。（2）小柴胡汤病解机理—蒸蒸而振，却复发热汗出而解服药后正气得药力之助，奋起抗邪，正邪交争必然蒸蒸发热，振振而寒，至正胜邪却时，遂发热汗出而解。一、小柴胡汤病因病机及主证[ 原文] 伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（96 ）血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（97 ）[词解] （1）嘿嘿：同默默，不声不响。（2）邪高痛下：邪，指邪气；高、下指部位，“高”指胆，“下”指腹，胆的部位较高，胆经受邪，故云“邪高”，痛在腹部，故云“痛下”。[释义] （1）病因太阳病邪传少阳或外邪侵犯少阳（96 ）（2）病机①正邪分争于半表半里②枢机不利③胆胃不和（3）主症兼证分析①主症往来寒热—邪犯少阳,正邪分争于半表半里，正胜则热，邪胜则寒，故往来寒热。胸胁苦满—邪犯少阳之经，经气不利。默默不欲饮食—胆热犯胃，脾胃失运。心烦喜呕—火郁不发，上犯心神。胆热犯胃，胃失和降。②治法方药治法：和解少阳方药：小柴胡汤柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升炙甘草、生姜各三两大枣十二枚方解：柴胡、黄芩清解少阳祛邪人参、炙甘草、大枣扶正半夏、生姜和胃止呕以上三个部分合为一方，属于和解之法。③兼证及加减法或胸中烦而不呕—热郁胸中,未犯胃腑，中气不虚(去半夏人参,加瓜蒌实) 或渴—邪热耗伤津液。(去半夏,重用人参,加瓜蒌根) 或腹中痛—胆郁胃虚，脾滞失运。(去黄芩,加芍药，有芍药甘草汤之义)  或胁下痞硬—少阳经气不利。(去大枣之甘腻,加牡蛎消痰软坚) 或心下悸、小便不利—邪犯少阳，三焦为之阻滞，故水道不通，小便不利;水停心下,则心悸.( 去黄芩之苦寒,加茯苓淡渗利水) 或不渴，身有微热—里证未甚而太阳表证未解(不渴去人参,加桂枝增强解表) 或咳—寒饮射肺。(去人参、大枣之甘壅，去生姜之散，加五味子、干姜温肺敛肺) ③往来寒热鉴别表二、小柴胡汤禁忌证[原文] 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。（98 ）[ 词解] （1）下重：里急后重。（2）哕：呕逆。[释义]  提要：脾胃虚寒水湿内停禁用小柴胡汤（1）寒湿发黄禁用小柴胡汤太阳与太阴合病（脉迟浮弱，恶风寒，手足温）↓误下↓寒湿发黄（脾胃虚弱寒湿郁滞，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道）↓误用小柴胡汤（误用原因：不能食，而胁下满痛）↓（小柴胡汤偏寒，用后苦寒伤中，必致脾虚气陷）下重（2）脾虚水饮内停禁用小柴胡汤脾虚水饮内停（本渴饮水而呕）↓误用小柴胡汤（误用原因：呕）↓哕（中气更伤）三、三阳证见治从少阳[原文] 伤寒四五日，身热恶寒，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（99 ）[ 释义] 提要：三阳证见治从少阳（1）三阳证见身热恶寒，颈项强—太阳手足温而渴—阳明胁下满—少阳（2）治从少阳用小柴胡汤使枢机得运，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪，均可得解。四、少阳兼里虚寒证[原文]  伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100 ）[ 词解] （1）阳脉涩阴脉弦：阳脉指浮按，阴脉指沉取。（2）不差：差通瘥，不差非说腹痛不止，而是说仍见发热[ 释义] 提要：少阳兼里虚寒证先补后和（1）病因病机中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘。（2）主证①阳脉涩阴脉弦：浮按涩主气血不足，里虚；沉取弦主少阳之邪。②腹中急痛：中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘。此即97 条之“邪高痛下”。③发热：由“弦”得知。（3）治法及原理①先以小柴胡汤缓急止痛②服药后腹痛止而仍发热者以小柴胡汤和解少阳。③此属于少阳与太阴同病，若先治疗少阳，因小柴胡汤性偏苦寒，则会使中阳更虚；故先补后解，乃仲景神妙之法。（此类用法还有“十枣汤”法等）五、小柴胡汤使用指征和病解机理[原文]  伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（101 ）[ 词解] （1）蒸蒸而振，却复发热汗出而解：寒战、发热，随后病解。俗称“战汗”。[ 释义] （1）小柴胡汤使用指征—但见一证便是，不必悉俱。一症，指的是小柴胡汤四大主症，含有早期治疗思想，不必等到全部症状出现才去治疗。（2）小柴胡汤病解机理—蒸蒸而振，却复发热汗出而解服药后正气得药力之助，奋起抗邪，正邪交争必然蒸蒸发热，振振而寒，至正胜邪却时，遂发热汗出而解。[临床应用] 1. 各种发热①外感发热：感冒、扁桃体炎、流行性腮腺炎等。②内伤发热：产后发热、肝炎发热、癌性发热等。③不明原因低烧。④“夜热”。⑤疟疾。2. 美尼尔氏综合征3. 慢性胃炎4. 胆汁返流性胃炎（1）少阳发热医案 李×× ，男。广东高明市人。2000 年春因感冒发热在该市中医院门诊治疗，在输液过程中，因怀疑输液瓶中有一小昆虫，事后要求查证，可惜该输液瓶没有保留，是此之后，每天下午开始发热，体温在38 。C左右。经月余抗生素治疗未见明显疗效。经生化、B超、X线及肺部CT 等反复检查，均未见阳性结果。 转南方医院中医门诊治疗。患者低烧，每到午后开始，精神较差，食欲不振，脉弦，舌暗红，苔白。 此为太阳病未愈，加上患者心神不定，思虑过度，使枢机不利，病入少阳。此为少阳病，正如96 条云“往来寒热…. 默默不欲饮食….. 小柴胡汤主之”。以柴胡汤加减并配合心理治疗，1周而愈。（2）不明原因低烧张×× ，男，五十。济南精神病院会计。1973 年初夏，发低烧。在楼德治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只好注射盐水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。请该院西医×× 医师邀余会诊。患者饮食二便，均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24 克，共服用二剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院医师有的还不相信，结果过了三天，患者痊愈，已能上班工作。按：本案虽无往来寒热，但《伤寒论》有“伤寒脉弦细，头痛发热者属少阳。”可见此处脉象是着眼点，脉浮在太阳，脉大属阳明，弦则属少阳。( 《伤寒解惑论》) * * 寒热交作,发有定时（先寒后热,然后汗出热退,暂时缓解如常人)  疟疾发热，不恶寒，反恶热阳明病发热恶寒同时并见太阴病寒热往来（寒往而来，热往寒来）少阳病热型病证