循环系统疾病实用内科学第12版第一章总论葛均波陈灏珠戴瑞鸿循环系统由心脏。血管和调节血液循环的神经体液机构组成。其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质、酶和激素等供给组织并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。此外，循环系统尚有内分泌功能。循环系统疾病包括上述所有器官的疾病，其中以心脏病最为多见，是一种常见病，在内科疾病中占较大比重，且较严重，明显地影响病人的劳动力，导致较高的病死率和病残率。因此，积极防治和研究循环系统疾病，对保障人民健康和维护社会生产力有重要意义。循环系统疾病的流行病学 循环系统疾病是现代社会严重威胁人类健康的主要疾病。20世纪初引起死亡的主要疾病是感染性疾病，随着经济发展和医学的进步，感染性疾病逐步得到控制。循环系统疾病的死亡人数自20世纪50年代起已超过了肿瘤、结核、腹泻和肺炎所引起的死亡总和，成为发达国家的“第一杀手”。在循环系统疾病中，高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的病种，随着寿命的延长，心力衰竭在增多，它们都严重危害人类健康。 在我国，随着经济建设的发展，卫生事业的进步，人民生活水平的改善，平均寿命的延长，饮食习惯的改变，心血管系统疾病的患病率和死亡率也持续升高。对部分城市的调查显示：上世纪50年代心血管病死亡率为47.1/10万，在死因构成比中占6．61％，列第五位；60年代为36.05/10万，占6.72％，列第五位；70年代为115.74/10万，占19.49％，列第二位；80年代为119.34／10万，占21.49％；成为第一位。90年代以来的统计资料显示，虽然城市和农村的疾病构成有一定差异，但无论城乡，心血管系统疾病（包括脑血管意外）的病死率均占首位。近年来，临床最常见的风湿性心脏病讽心病）在减少，人群中的患病率明显下降，冠心病则逐渐成为最常见的心脏病。表16－l 显示复旦大学附属中山医院和华山医院20世纪五十年代住院心脏病病人病种的变化，可见慢性非感染性疾病如冠心病、高血压病和心肌病等在增多；与感染有关的风心病。肺源性心脏病和梅毒性心脏病则在减少，但与病毒感染有关的心肌炎却在增加。循环系统的解剖生理特点 心脏、大血管及其分支直至交织如同的毛细血管，构成循环的管道系统。毛细血管网遍布全身各部位的器官和组织中。循环系统的运输功能是通过心脏的泵血功能来维持（图16-1-1心脏的斜切面）。（一）心脏处于循环系统的中心，由左、右心房和左、右心室四个心脏以及左、右房室瓣和半月瓣四个瓣膜组成（图16-1-l）。其有节律地收缩和舒张，如同泵一样推动血液循环：将自腔静脉回流来的含氧量低的血液（血氧饱和度66％－88％）泵入肺动脉；又将自肺静脉回流来的在肺泡壁毛细血管氧合后含氧量高的血液（血氧饱和度95％-100％）泵入主动脉，供应全身脏器。心脏泵血主要由于心肌细胞的舒缩。构成心脏重量一半以上的是圆柱状的心肌细胞，其中心房肌细胞较小，心室肌细胞较大。心房和心室肌细胞有横纹并分叉，细胞外为功能复杂的细胞膜（肌膜），内有束状肌原纤维（图16 -l -2 ）。肌膜凹陷形成管状结构（横管），横管延伸于细胞外间隙与细胞内部。一些肌细胞可有几个细胞核。丰富的线粒体散布在肌原纤维间和紧靠肌膜下，其功能是产生三磷酸腺昔（ATP ）以满足维持心脏收缩功能和离子梯度的能量需要。心肌舒缩的基本单位是组成肌原纤维的肌节（图16 -1 -2）。肌节由粗细两种肌丝交错排列构成：粗肌丝为肌凝蛋白，位于肌节中央；细肌丝为肌动蛋白，位于肌节的两旁，并与肌凝蛋白部分重叠。在肌动蛋白上还有两种调节蛋白―肌钙蛋白与原肌凝蛋白的复合体，在心肌舒张时它们阻碍了肌动蛋白与肌凝蛋白的结合，使两者保持分离状态，肌节弛展。当心肌细胞除极时，膜外的钙离子随同钠离子内流，经肌膜进入肌管系统（肌浆网和横管系统），刺激肌浆网终池中储存的钙离子大量释放，后者作用于调节蛋白复合体，使肌动蛋白上的受点暴露，肌凝蛋白的球形末端遂与之结合，形成横桥，位于两旁的肌动蛋白向肌节中央滑行，导致肌节缩短、心肌收缩。在此过程中肌丝相互滑过而没有肌动蛋白和肌凝蛋白个体分子的实际缩短，称为兴奋一收缩藕联。此后，钙离子与调节蛋白复合体分离，排到肌管系统和肌膜外，调节蛋白遂作用于肌动蛋白的受点上，使收缩蛋白间横桥分离，肌动蛋白向两旁滑行回复原位，肌节弛展，心肌舒张。心肌在收缩和舒张过程中需消耗能量，且舒张时所耗能量较收缩时更多，所消耗能量由肌凝蛋白三磷酸腺昔（ATP ）酶作用于线粒体制造出ATP 而得。心脏有节律地舒缩主要由特殊心肌细胞组成的起搏传导系统——包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支和浦肯耶纤维网的作用。该系统能节律地发放冲动，并将冲动迅速传到普通心肌细胞使之兴奋而收缩，其中以窦房结最富含起搏细胞，具有最高的自律性。心脏本身的血供主要来自起源于主动脉根部的左、右冠状动脉，其大分支分布于心肌表面，小分支进人心肌，经毛细血管网汇集成心脏静脉，最后形成冠状静脉窦进人右心房。（二）血管是循环系统的周围结构，为运输血液的管道，包括动脉、毛细血管和静脉。动脉将血液从心脏输向组织，管壁含有较多的肌纤维和弹力纤维，具有一定的张力和弹性，又称“阻力血管”；毛细血管将小动、静脉相连，在组织中呈网状分布，管壁仅由一层内皮细胞和少量纤维组织构成，血液在此可直接与组织进行物质交换：提供氧、激素、酶、维生素和其他营养物质；运走代谢产物和二氧化碳，故毛细血管又称“功能血管”，其渗透性和静水压与血液胶体渗透压调节着血液与组织间的液体平衡。静脉将血液从组织汇人心脏，管壁较薄、管腔较大，又称“容量血管”。血管内皮细胞除了是一道天然屏障外，还能分泌激素、细胞因子，在调节血管舒缩、维持正常凝血功能等方面起重要作用。 (三)调节血液循环的神经体液因素心脏虽有自律性，但整个循环系统的功能受神经体液因素的调节：①交感神经通过兴奋心脏肾上腺素能beta1受体，使心率加速、传导加快和心脏收缩力增强，alpha受体兴奋后使周围血管收缩(alpha和beta：受体兴奋使冠脉血管和骨骼肌内血管舒张)。②副交感神经通过兴奋乙酰胆碱能受体，使心率减慢、传导抑制、心脏收缩力减弱和周围血管扩张。③激素、电解质和一些代谢产物是调节循环系统的体液因素：儿茶酚胺、钠和钙等起正性心率和心缩作用，而乙酞胆碱、钾和镁等起负胜心率和心缩作用，儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、精氨酸加压素、血栓烷A ：、内皮素等使血管收缩，而激肤、环磷酸腺昔、ATP 、前列环素（PGI2 ）、组胺、酸性代谢产物等使血管扩张。在通常安静的情况下，成人心脏每分钟搏动60-100 次；每次从左、右心室分别搏出60 -70mL血液（心搏量），每分钟从心室排出约5L 血液（心排血量）, 如以体表面积校正则为2.6-4.0L/（min·m2 ) （心脏指数）。当运动时，通过神经体液调节，心排血量可增加到20L/min ，为正常时的4 倍，因此心脏有很大的储备。近年来由于心钠素、内皮素等的发现，认为循环系统不仅是一个血流动力学系统，而且是人体内一个重要内分泌系统；现已证明，整个循环系统包括心脏、血管平滑肌细胞、内皮细胞甚至血管周围组织的细胞都有内分泌功能，对心血管的活动起到调节作用。
循环系统疾病的诊断和分类循环系统疾病的诊断和分类应包括病因、病理解剖和病理生理三个方面（表16-1-2）。
 表16-1 -循环系统疾病的诊断分类
 病因诊断
 病理解剖诊断
 病理生理诊断
 （一）先天性（二）风湿性（三）动脉粥样硬化性（四）高血压性（五）肺源性（六）病毒和立克次体性（七）细菌和真菌性（八）梅毒性（九）寄生虫性（十）内分泌和代谢病性（十一）贫血性（十二）脚气病性（十三）肾脏病性（十四）结缔组织病性（十五）药物（或化学物）中毒J 睦（十六）物理因素比（十七）神经官能性（十八）遗传性（十九）原因不明性（二十）其他
 （一）心脏和大血管各种先天性畸形（二）心内膜病变1 心内膜炎2 心内膜纤维增生3 ．心瓣膜病( l ）瓣膜狭窄( 2 ）瓣膜关闭不全( 3 ）瓣膜脱垂( 4 ）瓣膜撕裂（三）心肌病变1 心脏增大2 心肌炎3 心肌病4 心肌梗死（坏死）5 心肌硬化（纤维化）6 心脏破裂7 乳头肌和健索断裂8 室壁瘤（四）心包病变1 心包炎2 心包积液、积血或积脓（五）冠状动脉病变l 粥样硬化2 血栓形成3 栓塞4 ．狭窄或闭塞5 炎症（六）心脏肿瘤（七）血管病变1 ．动脉硬化2 ．动脉炎3 动脉瘤4 动脉栓塞或血栓形成5 动脉中膜囊样变性6 静脉血栓形成7 静脉炎
 （一）心力衰竭（二）肺水肿（三）休克（四）心绞痛（五）乳头肌功能不全（六）高血压（七）高动力循环状态（八）阿一斯综合征（九）心脏神经官能症（十）心律失常1 窦陕心动过速2 窦性心动过缓3 窦性心律不齐4 病态窦房结综合征5 ．游走心律6 期前收缩7 阵发性心动过速8 非阵发胜心动过速9 心房扑动和颤动ro ．心房紊乱心律11 ．心房分离12 房室脱节13 脱逸搏动14 房室交接处心律巧反复心律16 ．心室自主心律17 心室扑动和颤动18 心室紊乱心律19 窦房传导阻滞20 心房内传导阻滞21 窦室传导22 房室传导阻滞23 心室内传导阻滞24 预激综合征25 其他
病因诊断：说明疾病的基本性质，可分为先天性和后天性两大类。病因与疾病的发展、转归、预防和治疗有重要关系，故需放在诊断的第一位。在我国所见的各种心脏病的病因，随地区和年代不同而有所变化。 病理解剖诊断列为诊断的第二位，可表明各种病因所引起的病理解剖改变。其与疾病的临床表现、预后密切相关，对准备施行手术治疗的病例更具有重要意义。 病理生理诊断列为诊断的第三位，可表明各种循环系统疾病所发生的病理生理变化而导致的功能改变。其反映疾病的程度和对整个机体的影响，是判断劳动力的主要根据。如心脏能分级，一般按病人能胜任多少体力活动来判断：①一级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状；②二级：体力活动稍受限制，不能胜任一般的体力活动，可引起呼吸困难、心悸等症状；③三级：体力活动大受限制，不能胜任较轻的体力活动，可引起心力衰竭症状和体征；④四级：体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭症状和体征。 因此，循环系统疾病完整的诊断应包括病因、病理解剖和病理生理二个方面，举例如下： 1．风湿性心脏病(病因诊断)
 2．