医师实践技能考试：颈部检查　　检查颈部时，让被检查者取坐位，暴露颈部和肩部。检查手法应轻柔，对可能患有颈椎疾病的被检者更应注意。　　一、颈部外形　　正常人颈部直立，左右对称。在患者颈部一侧有包块或斜颈等时，则左右不对称。男性的甲状软骨上喉结比较突出，而女性的则不显著。胸锁乳突肌在转头时明显可见。正常人安静坐位时静脉血管不显露。颈部两侧各分为2个三角区，即：颈前三角：是胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘和前正中线之间的区域。颈后三角：是胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘和斜方肌前缘之间的区域。医学教育网收集整理www.book118.com 
　　二、颈部姿势与运动　　正常人颈部直立，伸曲、转动自如。如头部固定向一侧偏斜称为斜颈，常见于先天性颈肌挛缩、颈肌外伤、疤痕挛缩。先天性斜颈者病侧的胸锁乳突肌粗短，头部直立时病侧的胸锁乳突肌胸骨端隆起，是其特征性表现。如头部不能抬起，见于严重衰竭的病人、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩。颈部活动受限伴有疼痛，常见于软组织炎症、颈肌扭伤、颈椎骨质增生、颈椎结核和肿瘤。颈部强直是脑膜刺激征的表现之一，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。　　三、颈部的血管　　正常人安静坐位或立位时，颈外静脉是塌陷的，平躺时颈静脉充盈。在坐位或半卧位（上半身与水平面成45.）明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张（图6-1、图6-2）。它多提示上腔静脉血液回心受阻或静脉压增高，常见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液、上腔颈静脉受压。　　正常人在安静坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静颈外99脉下段后搏动消失。如安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉　　压增加的疾病，常见于甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉办关闭不全或严重贫血等。如颈静脉在心室收缩期显著地搏动，提示三尖办关闭不全，心室收缩时血液从右心室向右心房方向返流。　　在坐位或立位时，正常人颈静脉处可闻及柔和、低调、连续性静脉哼鸣（venou~，huill），锁骨上窝处最明显，为生理性静脉血管音，在乎卧位或用手指压迫颈静脉时消失。在颈部大血管区如听到血管性杂音，收缩期明显，提示动脉硬化或大动脉炎导致血管管腔狭窄。如在锁骨上窝处听到杂音，提示锁骨下动脉狭窄。　　四、甲状腺[医学教育网搜集整理]
　　（一）检查方法甲状腺不易触及，青春期女性略有增大。嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，比较容易观察。甲状腺随吞咽动作向上下移动，常可以此将颈前的其他包块与甲状腺病变相互鉴别。　　除视诊观察甲状腺的轮廓外，需用触诊进一步明确其大小和性质。甲状腺的触诊有单手或双手两种手法（图64）。　　1.双手触诊法医生常站在被检查者身后，将双手拇指放在其颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧，触到肿大的甲状腺时，如让被检查者做吞咽动作，甲状腺随之上下移动，可帮助判断。　　2.单手触诊法医生常站在被检查者对面，右手拇指放在被检查者甲状软骨右侧，而其他手指触摸甲状腺左叶；用左手拇指放在被检查者甲状软骨左侧，而其他手指触摸甲状腺右叶。　　甲状腺肿大分为3度：不能看出肿大但能触及者为工度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者为度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为度。医学教育网收集整理www.book118.com 
　　对甲状腺肿大者，要注意其大小、是否对称，硬度、有无压痛，是否光滑、有无结节和震颤。将听诊器放在肿大的甲状腺上，听到连续性血管杂音（收缩期较明显）并触及震颤付，有助于甲状腺功能亢进症的诊断。　　（二）甲状腺肿大的临床意义　　1.单纯甲状腺肿大因缺碘、致甲状腺肿物质或酶的缺陷等引起。甲状腺明显肿大，多为弥漫性，也可为结节性，常不伴有甲状腺功能改变。　　2.甲状腺功能亢进症甲状腺可呈对称性或非对称肿大，质地多柔软；由于血管增多、增粗且血流加快，可听到连续性血管杂音，触及震颤。　　3.甲状腺肿瘤甲状腺癌肿常呈不对称性肿大，表面凹凸不平，呈结节性，质地坚硬与周围组织发生粘连波及喉返神经、颈交感神经时，可引起声音嘶哑；甲状腺腺瘤呈圆型或椭圆型肿大，多为单发，也可多发，质地坚韧，无压痛。因大部分甲状腺癌发展较慢，体积较小时易与甲状腺腺瘤和颈前淋巴结肿大等相混淆。　　4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎多为对称性、弥漫性肿大，也可呈结节性肿大，与四周无粘连而边界清楚，表面光滑，质地坚韧而有弹性。在肿大腺体向后挤压颈总动脉时，可在腺体后缘触及颈总动脉搏动，而甲状腺癌常将颈总动脉包绕在癌组织内，腺体后缘不能触及颈总动脉搏动，有助于两者鉴别。　　五、气管　　正常人的气管位于颈前正中部。检查方法：让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持正直，医生分别将示指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指置于气管正中，观察中指是否在示指和无名指的中间。如中指与其两指距离不等则表示气管有移位（图6-5）。[医学教育网搜集整理]
　　大量胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及不对称性甲状腺肿大，可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。　　主动脉弓动脉瘤时，因心脏收缩时瘤体膨大并向后下方挤压气管，而触及随心脏搏动的气管向下曳动（OUv er征）。