2010年中西医外科辅导：冻疮的病因及诊断　　冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮为最常见，局部性者常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”、“水浸手”、“冻烂疮”等；全身性冻伤称为“冻死”，西医称为“冻僵”。
　　冻疮病名始见于《诸病源候论》。本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现；全身性者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。　　【病因病机】　　《外科正宗》谓：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。概括地说明了冻疮的发病原因主要为寒冷。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。西医学认为本病是因肌体受低温侵袭后，体温调节中枢失常，血液循环障碍和细胞代谢不良，继之复温后的微循环方面的改变，是冻伤引起组织损伤和坏死的基本原因。　　【诊断】　　1.临床表现　　以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。　　（1）局部性冻疮：主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，理自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症患者往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。　　根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。　　Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛，约在5～7天后开始干燥脱皮，愈后不留瘢痕。
　　Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2～3周脱痂愈合，少有瘢痕；若并发感染，愈合后有瘢痕。　　Ⅲ度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后形成瘢痕。　　Ⅳ度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似Ⅲ度冻疮，局部组织发生坏死。分为干性坏疽和湿性坏疽，干性坏疽表现为坏死组织周围出现炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。　　（2）全身性冻疮：开始时全身血管收缩，发生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。　　2.实验室及其他辅助检查
　　Ⅳ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查；出现湿性坏疽或合并肺部感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高；疮面有脓液时，可作脓液细菌培养及药敏试验。　　【鉴别诊断】　　1.类丹毒多发生于接触鱼类和猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超越腕部。一般2周内自愈，不会溃烂。　　2.多形性红斑多发于春、秋两季，以手、足、面部、颈旁多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫暗，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的虹膜状。常伴有发热、关节疼痛等症状。2010年中西医外科辅导：冻疮的病因及诊断　　冻疮是人体遭受寒邪侵袭所引起的局部性或全身性损伤。相当于西医的冻伤。临床上以暴露部位的局部性冻疮为最常见，局部性者常根据受冻部位的不同，分别称为“水浸足”、“水浸手”、“冻烂疮”等；全身性冻伤称为“冻死”，西医称为“冻僵”。
　　冻疮病名始见于《诸病源候论》。本病的特点是：局部性者以局部肿胀发凉、瘙痒、疼痛、皮肤紫斑，或起水疱、溃烂为主要表现；全身性者以体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝为主要表现，若不及时救治，可危及生命。　　【病因病机】　　《外科正宗》谓：“冻疮乃天时严冷，气血冰凝而成”。概括地说明了冻疮的发病原因主要为寒冷。人体遭到严寒侵袭后，尤其是在潮湿、刮风、防寒设备不良、衣帽和鞋袜紧小、长时间不活动等情况下更易发生；若平素气血衰弱、疲劳、饥饿、对寒冷敏感，亦容易导致本病发生。寒邪侵袭过久，耗伤元气，以致气血运行不畅，气血凝滞而成冻疮；重者肌肤坏死，骨脱筋连，甚则阳气绝于外，荣卫结涩，不复流通而死。此外暴冻着热、暴热着冻也可导致气血瘀滞而坏死成疮。西医学认为本病是因肌体受低温侵袭后，体温调节中枢失常，血液循环障碍和细胞代谢不良，继之复温后的微循环方面的改变，是冻伤引起组织损伤和坏死的基本原因。　　【诊断】　　1.临床表现　　以儿童、妇女为多见。有在低温环境下长时间停留史。　　（1）局部性冻疮：主要发生在手足、耳廓、面颊等暴露部位，多呈对称性。轻者受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿硬结或斑块，理自觉灼痛、麻木、瘙痒；重者受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。冻疮轻症一般经10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重症患者往往需经1～2个月，或气温转暖时方能痊愈。　　根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为4度。　　Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛，约在5～7天后开始干燥脱皮，愈后不留瘢痕。
　　Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或呈血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。若无感染，局部干燥结痂，经2～3周脱痂愈合，少有瘢痕；若并发感染，愈合后有瘢痕。　　Ⅲ度（腐蚀性冻疮）：损伤达全皮层或深及皮下组织。创面由苍白变为黑褐色，皮肤温度极低，触之冰冷，痛觉迟钝或消失。一般呈干性坏疽，坏死皮肤周围红肿、疼痛，可出现血性水疱。若无感染，坏死组织干燥成痂，脱落后形成肉芽创面，愈合后形成瘢痕。　　Ⅳ度（坏死性冻疮）：损伤深达肌肉、骨骼。表现类似Ⅲ度冻疮，局部组织发生坏死。分为干性坏疽和湿性坏疽，干性坏疽表现为坏死组织周围出现炎症反应，肢端坏死脱落后可致残；并发感染后成湿性坏疽，出现发热、寒战等全身症状，甚至合并内陷而危及生命。　　（2）全身性冻疮：开始时全身血管收缩，发生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬，幻觉，视力或听力减退，意识模糊，呼吸浅快，脉搏细弱，知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。　　2.实验室及其他辅助检查
　　Ⅳ度冻疮怀疑有骨坏死时，可行X线检查；出现湿性坏疽或合并肺部感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高；疮面有脓液时，可作脓液细菌培养及药敏试验。　　【鉴别诊断】　　1.类丹毒多发生于接触鱼类和猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超越腕部。一般2周内自愈，不会溃烂。　　2.多形性红斑多发于春、秋两季，以手、足、面部、颈旁多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫暗，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的虹膜状。常伴有发热、关节疼痛等症状。2010年中西医外科辅导：毒蛇咬伤的概述　　毒蛇咬伤是一种对劳动人民危害较大的灾害性、外伤性外科疾病。毒蛇咬伤虽然在我国南方多见，但毒蛇在全国范围内均有不同程度的分布。目前已知我国的蛇类约219种，其中毒蛇50余种，华南地区较多，主要出没于山林、田野、海边等处，危害较大、能致人死亡的主要有10种。神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。
　　【蛇毒的一般理化性质】
　　蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。新鲜毒液黏稠，透明或淡黄色，含水65%，比重1.030～1.080，加热65℃以上容易破坏。新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15～30天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。眼镜蛇蛇毒经100℃加热15分钟仍保持部分毒力，非经久煮不能破坏。凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。　　【蛇毒的有毒成分】　　蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。　　1.神经毒（风毒）　　主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及时可导致死亡。　　神经毒的作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前及突触后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质——乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛、呼吸肌麻痹。故在临床上银环蛇咬伤的危重型病人，其所致的呼吸麻痹恢复较慢。眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，却有抑制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定的疗效。　　神经毒主要产生肌肉运动障碍，如舌肌运动障碍产生语言困难，咽缩肌运动障碍产生吞咽困难，眼外肌运动障碍产生眼球运动迟钝及复视，胸肌、肋间肌和膈肌运动障碍发生呼吸麻痹。这些症状从中医的角度看，属于风邪阻络症状，故将神经毒命名为“风毒”。　　2.血循毒（火毒）　　血循毒的种类很多，成分复杂，具有强烈的溶组织、溶血和抗凝作用，主要为溶蛋白酶和磷脂所组成