2010年中医助理内科学辅导：内科急症高热治分三段说 对于内科急症高热的病因，笔者同意“毒寓于邪、毒随邪入、邪由毒生”的机理，赞同“寒温统一论”的观点，主张将八纲辨证、六经辨证、卫气营血及三焦辨证融为一体的辨治方法。参照外地经验，结合个人多年体会，自创了一种综合辨证方法——“阶段辨证”，即将发热分为初热期、高热期和余热期三个阶段，并自拟三个基本方分而治之，兹将其具体方法介绍如下。
　　1、初热期　　指发热初起，邪气在表。证见发热恶寒，头痛，全身酸痛，鼻塞，咳嗽，咽痒或咽痛，舌苔薄白或薄黄，脉多浮或浮数。治宜疏解表邪，方用自拟“葛苏银翘汤”：葛根30g，金银花15g，连翘12g，苏叶、荆芥穗、防风各10g，生甘草6g.方中以葛根解肌退热；银花、连翘既有清热解毒之功，且清中有透，具辛凉透表之效；苏叶、芥穗虽辛温之品，但温而不燥，与葛根、银、翘同用，可增强辛凉透表之力；防风散风解表，为“风药中之润剂”，动物实验证明有中度解热作用；甘草调和诸药，众药合用具有解肌透表，疏风散热之功。　　药物加减：若头痛剧烈者，加蔓荆子、僵蚕各10g，以疏风止痛；发热汗不出者，加麻黄、羌活各5g，以发汗解表；咳嗽明显者，加炒杏仁、前胡各10g，以宜肺止咳；伴呕恶腹胀、舌苔厚腻者，加藿香、佩兰各10g，白扁豆15g，以化湿和中。　　2、高热期　　此期是整个发热病程的关键阶段，应引起特别重视。主要表现为高热持续不退，体温高达39℃以上，以身体灼热、面红目赤、烦渴，脉数等为特征，具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等特点，因此必须采取“截断扭转”法。治宜清热解毒，凉血泻火。方用自拟“柴葛苦苓汤”：柴胡、葛根、土茯苓、黄芩各30g，苦参20g，生大黄10g，生石膏60g.用法：水煎，每日1剂，2次分服或鼻饲，病情急重者可日服2剂，分7次服，热衰改日服3次，热退改日服1剂，均温服。或将每剂药煎成1000亳升，分4次保留灌肠，凡13～16岁用量减10%，6岁～12岁或>60岁者减20%，<5岁和>70岁者减30%。柴葛苦苓汤是在《伤寒六书》陶氏柴葛解肌汤的基础上加减而成，柴葛解肌汤原为外感邪传三阳之证而设，其药物组成偏于解表而逊于清里，适应病证仍属邪在肌表，由于高热之因为“毒寓于邪、毒随邪入”，故清热解毒应贯穿于治疗高热的全过程。从上述思路出发，于拟方时去掉了某些辛温药物如羌活、白芷、生姜、大枣，加入了几味清热解毒之品如苦参、土茯苓、生大黄等。苦参，《本草正义》言其“大苦大寒，退热泄降，荡涤湿火。”土茯苓，《本草正义》说可“利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”。大黄，不仅能泻下，还具有泄热、泻火、解毒、祛瘀等作用，并且有较强的抗菌消炎功能。笔者体会，大黄是治疗内科急症高热最常用的主要药物之一，在高热期间，即使大便正常，亦可放胆使用。由于本方多苦寒之品，有败胃及伤正之弊，故用量要适中，中病应及时减量或停药，对素体虚弱或正气已衰、高热稽留不退的患者，可采用扶正与祛邪并重的治疗措施，即在给解毒、通腑、除热的同时，加用益气生津之品。　　药物加减：壮热烦渴、汗出、脉洪大者，加知母20g；高热烦燥、时有抽搐者，加羚羊角粉；热盛伤阴，加人参、沙参、石斛等；上焦热盛、咳嗽喘急、痰色黄稠者，合麻杏石甘汤加鱼腥草30g；咽喉肿痛加山豆根10g、马勃10g、玄参15g；关节红肿热痛者加秦艽、忍冬藤各30g，生地20g；大便脓血者加白头翁30g、黄连10g；小便涩痛者加滑石30g，竹叶10g，扁蓄、瞿麦各15g。　　3、余热期　　此期指病程日久，邪恋正虚阶段。证见夜热早凉，或持续低热，手足心热，体弱乏力，口干舌燥，神疲欲睡，舌红少津，少苔或无苔，脉细数无力。治宜益气养阴、清泄余热。方用自拟“生脉增液汤”：党参15g、太子参、麦冬、五叶子、沙参、玄参、生地各12g，知母、竹叶各10g，生甘草6g.本方是在《内外伤辨惑论》生脉散基础上加味而成，方中以党参益气健脾补肺以生津；麦冬、沙参、太子参甘寒养阴；玄参、生地、知母滋阴退蒸；竹叶清心除烦；五味子酸收敛阴，诸药合用，共奏益气养阴、生津止渴、清退余热之功。　　药物加减：骨蒸劳热者，合清骨散；少寐多梦者，加酸枣仁、百合各10g；盗汗较多者，加煅牡蛎、浮小麦各30g，麻黄根、黄芪各15g；若热已退而仍觉全身乏力、少气懒言，可服用补中益气丸、生脉口服液等成药缓缓图之，俟机体渐次康复。2010年中医助理内科学辅导：喉癌中医药治疗——肝气郁结型肝气郁结型
　　证候：咽喉疼痛，声音嘶哑，咳声低弱，神疲乏力，口苦咽干，吞咽不利，妨碍饮食，头晕目眩，胸胁胀痛，舌燥苔薄黄，脉弦。　　治法：疏肝解郁，清泄肝火。　　方药：丹栀逍遥散加减。丹皮、栀子、当归、白芍、茯苓、白术各10g，柴胡、薄荷各6g，半枝莲15g，生姜5g，白花蛇舌草30g.
2010年中医助理内科学辅导：喉癌中医药治疗——痰结湿聚型 　痰结湿聚型：
　　证候：声音嘶哑，咽喉疼痛，颈部肿核，恶心腹胀，大便溏泄，白带黄粘，舌质淡，舌体胖有齿痕，脉沉滑。　　治法：健脾燥湿，化痰散结。　　方药：导痰汤加减。法半夏、陈皮、白术、枳实、制南星、杏仁、浙贝母、桃仁、葶苈子各10g，茯苓、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草各30g，大枣10枚。　　若痰郁发热者，加金银花、连翘各10g，痰中带血者加白茅根、黛蛤散、仙鹤草各30g，血余炭、藕节各10g；胸胁胀痛者，加全瓜蒌、延胡索各15g，制乳香、制没药各10g。2010年中医助理内科学辅导：积聚病因病机 1.情志抑郁，气滞血瘀正如《济生方积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积。”情志致病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重于影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。
　　2.酒食内伤，滋生痰浊由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味、煎撙辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运，以致湿浊内停，甚至凝结成痰。痰浊阻滞之后，又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。亦有因饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅而成聚证者。　　3.邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝，日久形成积聚。正如《诸病源候论积聚病诸候》说：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”　　4.它病转归，日久咸积黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血；或久疟不愈；湿痰凝滞，脉络痹阻；或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，脉络瘀阻。以上几种病证，日久不愈，均可转归演变为积证。　　情志抑郁，饮食损伤，感受邪毒及它病转归是引起积聚的主要原因。其中，情志、饮食、邪毒等致病原因常交错夹杂，混合致病。　　正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。正如《医宗必读积聚》说：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”《景岳全书积聚》亦说：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气踞之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血瘀为主。2010年中医助理内科学辅导：积聚的临床表现 积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床表现，但积和聚又分别有不同的临床特征，积证大多有一个逐渐形成的过程，积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退等症状。作为积证特征的腹内结块，表现为由小渐大，由软渐硬，固定不移，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。一般病程较长，病情较重。腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。而积证的后期，一般虚损症状较为突出。
　　聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。一般病程较短，病情较轻，全身症状亦不如积证明显。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《景岳全书·积聚》亦将两者的特征概括为：“积者，积累之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。”2010年中医助理内科学辅导：聚证的治疗原则 聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。积证初期，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予以行气活血、软坚消积；中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之晶，切忌攻伐太过。
　　在积证的治疗中，应注意处理好攻法与补法的关系，正如《景岳全书·积聚》所说：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜。当于孰缓孰急中辨之。”在治疗中应注意“治实当顾虚”，“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。2010年中医助理内科学辅导：聚证的转归预后及预防
 　【转归预后】
　　聚证的预后一般较好，而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》所说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”一般的聚证，若治疗得当，解除了病因，可望治愈。但亦有部分反复发作，或先因气聚，日久则血瘀成积者。积证在腹部扪到积块之前，大多已经历了一段病程，所以当发展成为积证时。治疗比较困难。早在唐代《外台秘要·卷十二》就谈到：“凡症坚之起，多以渐生，而有觉便牢大者，自难疗也。”现在由于医学的进展，积证的预后已有了很大的好转，可以使患者的症状有所减轻，生存时间延长，部分患者甚至可望获得治愈。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为鼓胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，血液外溢？，而致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象，当积极救治。　　【预防与调摄】　　积聚之病，起于情志失和者不少，故正确对待各种事物