Linehan, Armstrong, et al., 1991 辩证行为治疗 ——基本原理及治疗策略 李孟潮 辩证行为治疗： Dialectical Behavior Therapy (DBT) The Basics 课程内容 1 辩证行为治疗（ DBT) 的基本原理 1.1 辩证性和边缘人格障碍 1.2 辩证行为治疗的理论假设 1.3 治疗中的辩证困境 2DBT 治疗系统概览 2.1 治疗原则、策略和假设 2.2 治疗的行为目标 2.3 围绕行为构建治疗框架 2.4 总结 3 辩证治疗策略 3.1 平衡治疗策略 3.2 教授辩证行为模式 3.3 常用的八个辩证技术：悖论，比喻、魔鬼促进者，延伸、激活彗心，挤柠檬，允许自然改变，辩证评定 4 核心策略 1 ：确认 4.1 确认及为何确认 4.2 情感确认策略 4.3 行为确认策略 4.4 认知确认策略 4.5 啦啦队策略 5 核心策略 2 ：问题解决 5.1 问题解决的两阶段过程 5.2 行为分析策略 5.3 领悟（解释）策略 5.4 教育策略 5.5 解决性分析策略 5.6 定位策略 5.7 承诺策略 6 改变程序 1 ：不测权变程序 6.1 原则 6.2 不测权变管理程序 6.3 观察 - 限定程序 7 改变程序 2 ：技能训练，暴露、认知校正7.1 技能训练程序7.2 暴露程序7.3 认知校正程序 8 风格策略：平衡沟通8.1 交互沟通策略8.2 不敬沟通策略 9 治疗结构化策略9.1 订合同策略9.2 会面开始策略9.3 定目标策略9.4 结束会面策略9.5 结案策略 10BPD 的药物治疗、 MBT 治疗及 DBT 的疗效研究（选） 10.1 药物治疗 10.2MBT vs. DBT 10.3DBT 的疗效研究 Why DBT? 1)BPD 的循证首选。（ 6 个 RCT) 2) 高整合性 3 ）两个核心成分都暗合中国文化（辩证法，禅宗正念） 4 ）有明确的哲学基础作为认识论。 教材 1 辩证行为治疗（ DBT) 的基本原理 1.1 辩证性和边缘人格障碍 每个有关人格功能和人格障碍的理论都建立在某些基本的世界观基础上。 譬如，弗洛伊德认为个体是趋乐避苦的，他进一步认为人的所有行为都是由心理因素决定的，不存在由环境中的偶然事件导致的行为。 罗杰斯 (Rogers) 的咨客中心理论和治疗则假设“人本善”，而且个体天生具有朝自我实现努力的趋力。 过去的 150 年内，整个自然科学和社会科学都转向辩证法。（ Wells,1972) 在 DBT 中，辩证法的运用体现在两个方面： 1 ）辩证法是所有治疗手段的哲学基础； 2 ）辩证法本身是 DBT 的治疗策略（ 8 个辩证策略）辩证的世界观 ——1 ） The principle of interrelatedness and wholeness( 普遍联系律） 该原则强调了现实的系统性，认为事物是关系性的，事物之间的边界则是一个错觉，最多是暂时的。 对系统中任何一个组份 (component) 的分析价值都很有限，除非分析中将该组份跟整体联系起来。应用于对人的行为分析，则必须将人的行为和环境联系在一起。 在治疗中，最重要的系统可能就是治疗关系。 DBT 治疗师密切地注意治疗师和咨客是怎样互相影响的。譬如：如果每次治疗师开始论及存在的问题时，咨客的言语开始变得攻击性，治疗师可能会停止谈论那个问题。在这种情况下，咨客惩罚了治疗师的治疗性行为，而治疗师强化了咨客的攻击性行为。 独立的、分离的个人的概念只是最近几百年出现的。 关系性自我及女性的高诊断率 . 人的本质是社会关系的总合。 2 ） The principle of polarity ( 矛盾统一律） 现实不是静止不变的，而是由相对的力量组成 ( 主题及其对立面 ) ，主题及其对立面的综合 (Synthesis) 则导致新的相对性力量的产生。换句话说，每个人或系统内都存在在对立面，或极性：没有功能失调就没有功能和谐；没有歪曲就没有精确。在功能失调中仍然有正常功能存在 . 3)Thesis , antithesis, synthesis :the principle of continuous change ( 运动变化律） 辩证法强调现实的基本实质是变化。两个极性之间的张力消除时，新的现实产生，而同时又有新的极性产生，如此反复，没有穷尽。 人和环境之间都处在不断的变化中，治疗的目标在于帮助病人更好的对待不确定和变化。譬如，随着时间的推移和治疗性关系的发展，治疗师可能愿意作出一些有利于治疗的调整，解除一些设置的界限，如愿意接收咨客的电话，用自己作为一个应对的模式，这跟我们在其他的人际关系中一样，随着交往的深入，我们会放弃一些限制。 在 DBT 中，这种自然的变化是允许的，以使治疗的环境尽量地与“现实世界”贴近。同样，治疗性关系中的变化也可以使这些限制重新增多，譬如咨客打电话频繁得超过约定或者跟其他的病人谈论治疗师自我暴露的内容等。在这种情况下，治疗师没有责任来保护咨客避免变化，而是要教会咨客如何应对这种变化。 所以， DBT 是一种人际的治疗，应用治疗关系中的辩证的张力，而不是非人化的逻辑来促进咨客的改变。 运动变化（辩证性成长）和人本主义的个人成长论的矛盾。 真理的辩证性 —— 督导的辩证性对话治疗的辩证哲学辩证法作为 ... 说服方式（ Persuasion ） 世界观 作为说服方式的辩证法一种逻辑方法或论证方式，通过揭示对立观点的矛盾性并克服他们而论证。BPD 的特征是辩证性失败 1 ）分裂：无法整合对立的两面，偏向于正题或者反题； 2 ）身份认同的紊乱：无法体验到事物的连续性，无法体验到自己和他人的联系。 3 ）孤独和空虚异化：建立起了个人和他人的绝对对立。1.2 辩证行为治疗的理论假设 边缘性人格障碍是情感失调障碍。而情感失调是由建立在生物性基础上的情感体验、情感表达及情感调节与某些环境相结合作用的产物。 BPD 是情绪调节系统的广泛性障碍生物社会理论（ Biosocial Theory ）生物性基础 (Biological Underpinning) 有可能跟情感调节系统生理过程的严重紊乱有关。 原因可能是 : 基因的，宫内的 ( 如宫内感染 ) 及创伤性的 ( 如发生在生命早期的脑外伤 ) 。 边缘性人格障碍患者脑的边缘结构 (limbic structure) 的激活阈域值比较低。这些个体对环境刺激的情感反应比非边缘性人格障碍患者的要快，强度更强，而情感回复到基线的时间更长。 通常患者对某一个环境刺激的反应尚未平复，对另一个环境刺激的反应又起，造成恶性循环。 由於注意力和依赖情感的行为 (mood-dependent) 对整体情感的调节至关重要，所以注意系统或大脑参与冲动控制的系统的生物性差异也很重要。 非确认环境（ Invalidating Environment ） 不顾行为的合理性，长期忽略或不承认行为。“使失效”（非确认）的环境 (An Invalidating Environment) 生物性因素和某些社会 - 环境条件相结合时，边缘性人格障碍才会发生。 “使失效”环境中，个人体验的表达，尤其是跟情感 相关的那些表达一贯地遭生活中重要的人忽略或否定；达到环境要求的困难性被低估；对问题的解决过分简单化及不现实地强调正性思维 (positive thinking) 。 使失效环境不能教会个体如何去标识和调节自己的情绪激动，如何去承受紧张，不能告诉他们何时确定自己对生活事件的反应是有效的。 情绪失调 无法调节情绪情绪调节的任务*降低或提高和情绪相联系的生理唤起程度** 重新定向注意力*** 抑制心境依赖性行动**** 根据外在的非心境依赖性 目标来组织行为DBT 是用来治疗多种诊断共存，轴一、轴二共病的，长期慢性难治的患者1.3 治疗中的辩证困境1) 情绪的脆弱性 VS. 自我的不确认 患者的辩证困境： (1) 谁来负责？（患者还是环境）（ 2 ）谁是正确的？ 治疗师的辩证困境：（ 1 ）使用改变性技术意味着问题来自患者的自我不确认；（ 2 ）使用接受性技术，患者会觉得自己的问题永远无法解决。2 ）主动的被动性 vs. 表面上的能干 患者：（ 1 ）患者需要依赖环境来帮助自我调节；（ 2 ）患者对依赖感到羞耻，学会了抑制自己的无助感和负性情绪。 治疗师：（ 1 ）仅仅看到“表面上能干”就会对患者过多要求，而看到患者的无能会错以为这是“阻抗”；（ 2 ）如果没有看到患者真正存在的能力，就会陷入主动被动性模式中。 1.3 治疗中的辩证困境3 ）持续不断的危机 Vs. 被抑制的悲哀 患者（ 1 ）持续的危机让他无法经历哀悼过程；（ 2 ）被抑制哀悼过程并不能长效，会带来饮酒、挥霍、滥交等行为，而且不会得到社会支持。 治疗师（ 1 ）在持续的危机中要提供支持和鼓励；（ 2 ）要教患者处理哀悼过程，让患者面对创伤和丧失。情感失调不仅影响个体对情绪的体验和表达，也影响个体生活的各个方面。 大多数边缘性行为是针对强烈情绪所作出的调节努力或是难以调节的情感所不可避免的后果。 譬如，自杀和类自杀 (parasuicidal) 行为通常是减轻强烈痛苦的方法；而人际关系的不稳定则跟不能有效控制愤怒及其他强烈情绪直接相关；强烈的情绪可以促发跟情绪一致的想法，记忆，意像，歪曲对外部事件的看法，减低了在高压力下准确处理信息的能力。 辩证行为治疗不认为所有的适应不良性行为都源于认知过程的歪曲。虽然歪曲的认知可能使得适应不适应性行为得以维持，辩证行为治疗的理论认为适应不良性行为是情感失调的结果。 2DBT 治疗系统的概览 DBT 的 3 、 6 、 9 3 整个治疗过程分为五个阶段： 1 ）治疗前的定位和承诺期 2 ）获得基本技能期 3 ）减少创伤后应激期 4 ）解决生活中的问题并提高自尊 5 ）获得持续愉悦的能力6 标准的