脑卒中后抑郁Post-stroke depression ， PSD 纲 目 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断 二，抑郁的临床表现与精神病理 三，脑卒中抑郁的处置 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（一） 定义： 1 ，中国精神障碍分类与诊断标准 第三版（ CCMD—3 ） 01 脑血管病所致精神障碍：在脑血管病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（二） 定义： 2 ， Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition （ DSM-IV ） 器质性心境障碍中的抑郁型。 由于卒中导致的以抑郁为特征或伴有重性抑郁样发作的心境障碍， 亦可表现为躁狂或混合样特征。 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（三） 概念： 急性脑器质性综合症的核心症状—意识障碍 慢性脑器质性综合症的核心症状—痴呆 抑郁（ depression ） 淡漠（ apathy ） 痴呆（ dementia ） 衰弱 （ debility ） 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（四） 抑郁的判别： 抑郁发作（ Depressive episode ）：以心境低落为主，并至少有下列中的4项 （1）兴趣丧失、无愉快感。（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性抑制或激越（4）自我评价过低、自责，或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退。社会功能受损，至少已持续2周。 核心症状：心情低落；快感缺失；动力下降。 CCMD-3 ， 2001 ： 87 。 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（五） 痴呆的判别： A. 多样认知缺损出现，以以下两方面表现（1）记忆障碍 （2）以下认知障碍的一种及一种以上： （a）失语 （b）失行（尽管运动机能没有损害，但是完成的能力出现障碍） （c）失认 （d）执行机能障碍（计划、组织、确立顺序、抽象化） B. 基于 A1 或 A2 的认知障碍，社会与职业机能明显障碍，明显低于病前的机能水平。 C,D,E,F. Diagnostic criteria for Dementia of the Alzheimer’s Type .DSM-IV,1994:142-143. 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（六） 痴呆与抑郁的比较（1）： 特征 痴呆抑郁 年龄 通常高龄 无特异性 发病 时间不清 从数日到数周 经过 徐缓，傍晚加重 迅速，晨重夕轻 自觉 无自觉不关心有自觉很烦恼 器质性症状 屡屡出现 无 认知 显著障碍人格变化（行为） 一，脑卒中后抑郁的诊断与鉴别诊断（七） 痴呆与抑郁的比较（2）： 特征 痴呆抑郁 精神检查 智能活动的广泛 部分领域的变化 降低；情感肤浅、及问题（记忆与注意） 易变。 情感抑郁 行为 符合认知障碍与认知障碍不 一致的行为（“振作”） 协作性协作，但作不好 不太努力协作 检查 全身性疾患 情感障碍 CT 与脑电图 异常 正常 Harold l.Kaplan. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry Second Edition 2000 ： 35. 二，抑郁的临床表现与精神病理（一）二，抑郁的临床表现与精神病理（二）临床表现：加拿大 H.Leehmenn ：基本症状；心理症状；躯体症状。 非精神科医师的概念关注： 抑郁（ depression— 症状 symptom ）；“抑郁症”（ depressive disorder— 综合症 syndrome ）。 概念的区别：内因性抑郁症（重性抑郁症 major depressive disorder, MDD ；双相障碍抑郁症 Bipolar disorder, current episode depression ）心因性抑郁症（应激<压力>相关精神障碍抑郁状态；轻性抑郁症 Mild depression ； “ 抑郁性神经症 ”—” 恶劣心境 ”Dysthymia ；躯体病作为心因导致的抑郁等） 二，抑郁的临床表现与精神病理（三）生物学因素： 1 ，神经化学：抑郁时生物胺（血清素，去甲肾上腺素，多巴胺）活性降低，躁狂时亢进。生物胺代谢产物由血清素二来5吲哚乙酸（ 5-HIAA ）由多巴胺而来高香草酸（ HVA ）由去甲肾上腺素而来 3- 甲氧 4- 羟基苯乙二醇（ MHPG ）在血，尿，脑脊液（ CSF ）中变动。抑郁症以及攻击、暴力患者 CSF 中 5-HIAA 浓度低下；肾上腺素-胆碱系统调节障碍，胆碱功能占优势。 二，抑郁的临床表现与精神病理（四）生物学因素： 2 ，内分泌学：抑郁症时丘脑下-垂体-肾上腺皮质活动亢进，其结果，皮质醇分泌增加。同时促甲状腺素释放低下，成长激素、卵泡刺激素、黄体激素、睾酮减少。免疫机能抑郁与躁狂时均降低。 3 ，睡眠：心境障碍患者 60-65% 睡眠异常。抑郁症时眼快动睡眠（ REM ）密度在前半期增加， REM 睡眠时间总计增加，最初进入 REM 睡眠时间缩短，第四期睡眠时间减少。躁狂时，多发觉醒（ multiple awakenings ）比较多，伴有总睡眠时间减少。 二，抑郁的临床表现与精神病理（五） 生物学因素： 4 ，遗传：双相性抑郁症比单相性遗传证据明确。双亲中一方是双相1型，孩子罹患心境障碍患病率 25% 。双亲一方患 MDD ，孩子患心境障碍患病率 10-13% 。单卵双生子一方患 MDD ，另一方患病率为 50% ，双卵仅为 10-25% 。心境障碍，特别是双相1型障碍，遗传位点在染色体第5，第 11 ，X染色体。 Harold l. Kaplan, Benjamin J. Sadock. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry Second Edition. 二，抑郁的临床表现与精神病理（六） 心理社会因素： 1 ，精神分析理论：将对对象的冲突、罪感、愤懑、恨转向了自己。内射 (introjection): 把对别人的欲望不自觉地吸收成为对自己的并表现出来。 2 ，认知理论（1）对自我否定的观察方法（2）对生活体验否定的解释（3）对未来否定的观察方法。（认知的偏离） 3 ，行为学派：导致心理“丢失（ LOSE ）感”的生活事件导致抑郁。 二，抑郁的临床表现与精神病理（七） 脑图像检查：粗大的脑变化没有。但是，躁郁症， CT 可见脑室扩大，抑郁症可见基底核血流减少； MRI 可见 MDD 患者尾状核及前额叶变小。 脑卒中后抑郁（ PSD ）：近年来研究强调“海马损伤是抑郁症的常见的病理改变”（ Raber J ， Fan Y ， Matsumori Y ， et al.Irradiation attenuates neurogenesis and exacerbates ischemia-induced deficits. Ann Neurol ， 2004 ， 55 ： 381-389. ） 二，抑郁的临床表现与精神病理（八） 脑卒中后抑郁症（ PSD ）： “PSD 大鼠脑卒中后海马齿状回原位增值的新生细胞存活降低，分化为神经元的比例下降，胶质细胞比例增加。”（王少华，张志珺，等.脑卒中后抑郁大鼠海马原位增殖的新生细胞存活和分化状态 .Chin J Neurol ， September 2008 ， Vol.41 ， No9 ： 614-617. ） 二，抑郁的临床表现与精神病理（九） 脑卒中后抑郁症（ PSD ）： “ 应激能影响海马齿状回颗粒下层神经发生率”（ Henn FA ， Volmayr B.Neurogenesis and depression :etiology or epiphenomenon? Biol Psychiatry ， 2004 ， 56 ： 146-150. “ 抗抑郁剂能促进海马神经重塑而发挥抗抑郁作用”（ Santarelli L, Saxe M ， Gross C ， et al .Requirement of hippocampal neurogenesis for the behavioral effects of antidepressants .Science ， 2003 ， 301 ： 805-809. 三，脑卒中抑郁的处置（一）药物治疗：抗抑郁药 (antidepressants) 传统抗抑郁药 : 1. 三环类抗抑郁药 (tricyclic antidepressants, TCAs ) 及杂环或四环抗抑郁药主要药理作用:阻滞 NE 和 5-HT 再摄取,阻断 M1, α1 ,H1 受体主要作用:治疗抑郁主要副作用:口干,便秘,视物模糊,头晕,嗜睡,体重增加,心脏和肝脏毒性作用 . 三，脑卒中抑郁的处置（二） 2. 单胺氧化酶抑制剂 (monoamine oxidase inhibitors, MAOIs) 分为可逆性及不可逆性两类主要药理作用:抑制单胺氧化酶,提高脑内 5- HT,NA 水平而产生抗抑郁作用 . 主要副作用:头痛,恶心,失眠,肝损害,高血压危象等 代表药:不可逆-苯乙肼 可逆-吗氯贝胺 三，脑卒中抑郁的处置（三） 新型抗抑郁药 1. 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制药 (selective serotonin reupake inhibitors, SSRIs ) 主要药理作用 : 抑制突触前膜对 5- HT 色胺的回收,增加突触间隙 5- HT 含量,兴奋所有 5- HT 亚型(尤 5- HT1), 改善抑郁情绪 . 主要副作用:氟西汀,氟伏沙明有轻度抗胆碱作用 代表药物:氟西汀 , 帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰 三，脑卒中抑郁的处置（四） 2. 其它递质机制抗抑郁药 ① 曲唑酮和奈法唑酮 (SARIs ): 既阻滞 5- HT 受体,又选择性抑制 5- HT 再摄取.适用伴焦虑,激越,失眠,性功能障碍的抑郁症患者.副作用为嗜睡,无力,头晕,恶心等 . ② 米安舍林和米氮平 (NaSSA ): 突触前 α2 肾上腺素受体拮抗作用,增加单胺传递;阻断 5- HT2 和 H1 受体.镇静作用强,安全(老人及心血管病患者 ), 体重增加等 三，脑卒中抑郁的处置（五） 3，文拉法辛 (SNRIs): 低,中,高剂量分别有 5- HT 和 NE,DA 和 5-HT,NE 再摄取阻滞作用.副作用有恶心,失眠,头痛,高血压,撤药反应 4 ，度洛西汀（ duloxetine):5-HT,NE 再摄取阻滞作用。 5 ，安非他酮 (NDRIs ): 既有 DA 再摄取抑制,又具有激动 DA 特性.适用迟滞性抑郁或假性痴呆,戒断兴奋剂治疗 . 副作用为坐立不