* 病 例 一  某男， 29 岁，辽宁人。 1995 年3月 18 日入院。  主诉：发热3天，乏力、纳差、恶心、呕吐 1 周。  现病史：患者自3月 11 日起出现畏寒、发热，无寒战，体温最高 38.5 ℃ ，同时感纳差、乏力、恶心、腹胀，自服“感冒通、板兰根”等药物，效不佳。 17 日起出现呕吐，吐出胃内容物，同时尿色深黄。查肝功能： TB 86 mol/L ， DB 45 , A/ G 38/25 ， ALT 840 U/L ； HBsAg 、 HBeAg 、 antiHBc 、 antiHBc-IgM 及 HBVDNA 均阳性。发病来无呕血、便血和黑粪。  过去史：平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史。经常饮酒，量不大，偶吸烟。 94 年 12 月单位体检查血清乙肝免疫标志物均阴性。  查体： T 36.9 ℃ ， P 86 ， R 18 ， Bp 16/11 。神清，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、血管蛛及出血点。双瞳孔等大同圆，对光反应正常。腹软，无压痛，肝肋下 1 cm ，质软、轻压痛，脾肋下未及，无移动性浊音。余未见明显异常。  入院后即出现顽固性呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深。3天后行为异常，哭闹。查双手扑翼样震颤。 TB 264 ， DB 132 ， A/G 32/26 ，胆碱酯酶 1874 IU/L ， PT 26s 。 antiHAV-IgM (-) ； HBsAg (+) 、 HBeAg (+) 、 antiHBc-IgM (+) ； antiHCV (-) ； HDVAg (-) 、 antiHDV (-) ； antiHEV-IgM (+) 病 例 一 问题： ① 病史特点是什么？ ② 考虑什么诊断？ ③ 应与哪些疾病鉴别？ ④ 还应做什么检查（包括体检）？ 一、病史特点 1. 男性， 29 岁； 2. 起病急，病程 10 天； 3. 既往无肝炎病史，无饮酒嗜好，3个月前体检 HBV 血清免疫标志物均阴性； 4. 以畏寒、发热起病，无寒战，体温达 38.5℃ ， 同时伴乏力、 纳 差、恶心、腹 胀，且进行性加重，约1周后出现顽固呕吐，高度乏力，黄疸迅速加深，病程第 10 天出现行为异常； 5. 体检发现有扑翼样震颤，未见肝掌及血管蛛； 6. 化验： TB 264 ， DB 132 ， A/G 32/26 ；胆碱酯酶活力降低； PT 较正常对照延长 14.8 秒； HBsAg (+) 、 HBeAg (+) 、 antiHBc-IgM (+) ； antiHEV-IgM (+) ； antiHCV (-) ； HDVAg (-) 、 antiHDV (-) ； antiHAV-IgM (-) 。 7. 门诊及住院治疗效果不佳。 二、初步诊断 病毒性肝炎（乙型、戊型混合感染）急性重型 三、鉴别：  阻塞性黄疸（胆石症、肝内外肿瘤）；  急性或慢性病毒性肝炎；  淤胆型肝炎；  肝硬化；  亚急性或慢性重型肝炎等 皮肤巩膜黄染程度；有无瘀点瘀斑及牙龈出血等出血倾向； 计算力、定向力、生理反射、病理反射；瞳孔大小及对光反射； 肝浊音界、移动性浊音、莫菲征等； 血常规（ WBC 、 PLT ）、肾功能、电解质、 AFP 、 γ-GT 等； 肝、胆囊、脾脏B超。 四、进一步检查 病 例 二  某男，， 38 岁。上海青浦县农民。 1994 年 11 月 27 日入院。  主诉：发热 1 周，无尿 1 天。  现病史：患者于 11 月 20 日下午劳动回家后畏寒、发热，体温 38.5 ℃ 。 22 日最高体温达 40 ℃ ，注射青霉素、链霉素，病情日益加重，于 24 日下午入当地医院，诉头痛，全身痛，两侧腰痛尤为明显。入该院时体检，病人有些烦躁，体温 38 ℃ ，脉搏 90 ，血压 9/6 ，面色苍白，四肢厥冷，口唇及四肢发绀，呼吸急促，球结膜水肿，于前胸两侧腋下见出血点，如针尖大，心肺无异常，肝脾不大；化验：尿蛋白 +++ ， RBC 30 ～ 40/HP ， WBC 4 ～8。入院后予低右、 Vit C 、葡萄糖、阿拉明等静滴，治疗 24 小时余，病情无缓解，曾呕吐 2 次，均为咖啡样物，近 20 余小时未解大小便。遂转入我院。  体检： T 37.5 ℃ ， P 100 ， R 28 ， Bp 10.5/6.5 。烦躁，神志恍惚，发育正常，营养中等，前胸、腋窝可见条索状出血点，双侧球结膜明显水肿，呈葡萄球状突出于眼裂，眼睑不能闭合，双眼视物不清，口唇发绀，舌干燥，软腭见片状出血斑，颈软，心率 100 ，第一心音低钝，两肺闻及少许湿罗音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双侧肾区叩痛明显。  化验： Hb 14g/L ， WBC 22×109/L ， N 0.76 ， L 0.18 ，异淋 0.06 ， PLT 34× 109/L 。 病 例 二 问题： ① 病史特点 ② 临床首先考虑什么诊断？ ③ 诊断依据？ ④ 为明确诊断，还需作什么检查？ *