猩  红  热 SCARLET FEVER 上海长征医院 张瑞祺 定 义 由能产生红疹毒素的β－溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征是突发高热、咽颊炎、弥漫性鲜红色点状红疹及恢复期脱皮。少数病人后期可出现心、肾、关节病变 历 史 １６７５年，Ｓ ydenham 首先作了临床描述，并定名 Ｓ chultz 及Ｃ harlton 提出皮疹是由于链球菌毒素引起，随之Ｄ ick 与Ｄ ochez 给予确定 清代，叶天士有较详细记述，中医称为“烂喉痧”或“疫喉痧 ” 病 原 学形  态  学 病原体为Ａ组β型溶血性链球菌（Ｓ treptococous 　 pyogenes ， group Ａ），Ｇ＋，球形或卵圆形，呈链状排列。直径０.５－１ μm ，无芽孢，无鞭毛，幼龄培养中有荚膜 培  养  要  求 需氧或兼性厌氧，需在氧张力低及含５－１０％ＣＯ２的条件下生长 需氧要求高，一般需有血液、血清或腹水的培养基中生长较好 培育１８小时后菌落周围出现溶血现象 抗  原  构  造 C抗原 A--T （除Ｉ、Ｊ）Ａ占９５％，Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｇ偶尔致病 表面蛋白抗原：Ｔ、Ｒ、ＳＯＲ、Ｍ（８０多个血清型） Ｍ蛋白为Ａ主要毒力抗原，具有抗吞噬作用，与链球菌毒力有关 外 毒 素 及 酶 红疹毒素 链球菌溶血素Ｏ 链球菌溶血素Ｓ 玻璃酸酶 链激酶 链道酶 红  疹  毒  素 产生　Ａ群，少数Ｃ、Ｇ群，与感染噬菌体有关 分型　５种，以α型为最多 作用　　引起皮疹、心肌炎、心肌梗死，抑制网状内皮系统功能、抗体形成及吞噬作用，增强机体对溶血素Ｏ及内毒素的反应 传  染  源 主要是病人及带菌者。发病后２４ hr 至疾病高峰时期传染性最强，至皮肤脱屑阶段多无传染性 说 明 患者在急性期得到及时、恰当和充分的治疗，病原菌于治疗２４ hr 后即被消灭 链球菌其他感染（如丹毒、咽颊炎、扁桃体炎、中耳炎）也可成为传染源 链球菌带菌者，也可成为传染源，且数量大，学校中儿童咽部带菌率可达１５－２０％，流行期，带菌率可高达５０－７０％，不易发现，应予重视 传  播  途  径 空气飞沫传播 密切接触传播 皮肤创口或产道侵入 人 群 易 感 性 普遍易感 病后仅对同型红疹毒素及同型病菌有长期免疫力，少数患者（３.８－１０％）病后再发猩红热 轻型病例及早期应用青霉素治疗者免疫力产生不足，猩红热的复发和再感染也可发生 流 行 特 征 全年均可发病，以冬春季节多见，夏季偶尔有流行 多流行于温带，寒带及热带少见 我国北方可见流行，长江流域多为散发，华南少见 多发生于２－１０岁，尤其是学龄前儿童发病率最高，６月以下乳儿及５０岁以上老人很少得病 化 脓 性 病 变 荚膜及Ｍ蛋白的抗吞噬　　　　局部增殖　　　化脓性炎症 局部直接或经淋巴管侵入邻近组织 咽后脓肿、中耳炎、扁桃体 周围脓肿等 细菌入血  败血症  迁徙性化脓性病变 中 毒 性 病 变 外毒素入血　　　毒血症、发热、头痛等 红疹毒素　　　皮肤充血、水肿、上皮细胞增殖、白细胞浸润，以毛囊周围明显　　　猩红热皮疹　　　表皮死亡　　脱皮 舌毛细血管扩张，充血、水肿　　舌乳头增粗、隆起　　草莓舌、杨梅舌 变 态 反 应 性 病 变 细菌某些型别与心肌、心瓣膜、肾小球基底膜等交叉免疫反应 Ｍ蛋白或其他抗原的免疫复合物沉积于关节滑膜、心瓣膜及肾小球基底膜 临 床 表 现 潜伏期　　１２ hr －１２天，多数２－５天 分三期 侵  袭  期 畏寒、发热及全身中毒症状 咽颊炎 症状：咽痛、吞咽困难 体征：咽部粘膜及扁桃体红肿、扁桃体上有黄白色点状或片状渗出物，易擦掉 内疹 软腭水肿、充血，见有米粒大红疹及／或出血点 发  疹  期 皮 疹 时间：多在起病１－２天，偶有迟至第５天出疹 顺序：颈部、上胸部　数小时　胸、背及上肢　　　下肢 皮肤经数天延及全身，下肢可无疹 一般面部潮红，无红疹，而口围则因口轮匝肌处血管分布稀少而呈苍白色，称口围苍白（ circumoral 　 pallor ） 皮 疹 特 点 皮肤呈弥漫性潮红、充血，其上散布粟粒样大小均匀的点状充血性红疹，加压褪色 皮疹多为斑疹，偶呈丘疹，与毛囊一致，手感粗糙的鸡皮疹 中毒重者可有出血疹 热天汗腺阻塞，可发生粟粒样皮疹，如微小脓疱，但无脓液 皮疹多有瘙痒 血 管 脆 性 增 加 皮折红线（巴氏线，Ｐ astia 　 line ） 关节屈侧皮肤邹折处如肘窝、腋窝、腹股沟部可见瘀点密集呈红线状 束臂试验（Ｒ umpel －Ｌ eede 征）阳性 肘上用止血带后，远端出现多数瘀点 舌 像  草莓舌（ strawberry 　 tongue ）发疹同时，舌充血红肿、乳头肿大，突发于灰白色舌苔上 杨梅舌（ raspberry 　 tongue ）第三天起，舌苔开始剥落，第一周末舌苔尽消，舌面呈深红色，表面浸润发亮或干燥，有裂纹，乳头粗大突起 其 他 淋巴结肿大，压痛，一般为非化脓性，多见于颌下及颈部淋巴结 发热：持续２－３天后渐降，一般出疹后５天内达正常 脱  皮  期 时间多自皮疹消退后一周开始，第５天 -- 第２－３周 顺序与出疹顺序一致，程度也与皮疹轻重成正比 自皮疹顶端开始，为糠秕状脱屑，可融合成片 手掌、足底皮厚部位多见大片膜状脱皮 指趾甲末端下皮肤裂痕脱皮 脱皮一般持续约２－４周 严重者可见暂时脱发 非 典 型 病 例 轻型 脓毒型 中毒型 外科型 并  发  症 化脓性：中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、肺炎等，可见于早期（第１周）或晚期（第２－３周） 中毒性：如心肌炎、关节炎、肝炎、心内膜炎等，见于第一周内，多为暂时性 变态反应性：一般见于恢复期，部分病例在第二周发生急性肾小球肾炎，症状大多典型，少数仅有尿的变化，病程约一月即愈，少数病人在第三周发生游走性关节炎或风湿热 诊 断 流行病学资料 冬春季节 病前数日内有患者接触史 既往猩红热病史 临床表现 骤起发热，咽颊炎，典型皮疹及血象改变即可作出初步诊断；如见口围苍白、草莓舌或杨梅舌或血涂片查见 D hle 小体，即可作出临床诊断，恢复期膜状脱皮有助于诊断 实 验 室 检 查 血像  WBC 计数增加，核左移，胞浆中有中毒颗粒及 D hle 小体。出疹后及疹退期嗜酸性粒细胞增加，病愈时大多恢复正常 尿常规　早期可有一过性轻度蛋白尿，晚期并发肾炎时尿蛋白增加，且有ＲＢＣ、ＷＢＣ及管型 鼻咽试子 培养有Ａ群β溶血性链球菌生长，免疫荧光法或胶乳凝集试验检查咽试子涂片可作出快速诊断 皮肤试验 ＡＳＯ  恢复期可见 鉴 别 诊 断 麻疹 风疹 药物疹 金黄色葡萄球菌感染 其他 如传染性单核细胞增多症、腺病毒、A组柯萨奇病毒及单纯疱疹病毒感染等 一般及对症支持治疗 呼吸道隔离，卧床休息 防止交叉感染及并发症 注意口、鼻、咽及皮肤清洁，膜状脱皮禁用手撕，以免皮破感染 中毒症状严重者，应加强支持治疗，可用泼尼松口服以及血浆、能量合剂等应用，恢复期病人血清或抗血清可减少中毒症状 抗 菌 治 疗 目的 缩短病程 减轻病情 减少并发症 青 霉 素  G 轻症：成人 80-160 万u，小儿 2-4 万 u/kg.d ，分次肌注，疗程 10 天 病情较重或有化脓性并发症者可增加剂量，成人 200-600 万u，小儿 10-20 万 u/kg ，可静脉用药 80% 病人治疗后 24hr 即可退热 95% 病人用药1天后咽试子细菌培养转阴 3 天左右咽颊炎及皮疹消退，化脓性并发症明显减少 其 他 第一代头孢菌素、红霉素或林可霉素等 适应症 1. 耐药株经青霉素治疗 48hr 无效  2. 青霉素过敏者 预 防 传染源管理 切断传播途径 保护易感者 * * A 群溶血性  咽部粘膜及  化脓性 毒血症 链球菌 局部淋巴组织 咽颊炎 菌血症 （病菌不断增殖， 分泌毒素） 化脓性病变 咽颊炎、扁桃体炎、迁徙性化脓性病变 颌下淋巴结炎、颈淋巴结炎  内脏（肝、心、肾、脾）细胞变性、坏死、充血、出血  中毒性病变  皮肤  皮疹  脱皮 舌乳头充血肿胀  草莓舌 杨梅舌 变态反应性病变  关节炎、肾炎、风湿热、心肌炎、心内膜炎 * * * *