麻 疹   MEASLES 上海长征医院 张瑞祺 定义  由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病， 传染性极强，其临床特征是发热、眼结 膜炎、上呼吸道粘膜炎、口腔麻疹粘膜 斑及全身性红色斑丘疹 历  史 《金匮要略》（ 196-220 年）已有记载 《小儿药证直诀》（ 1023-1104 年）知其为传染病 《豆疹方论》（ 1251 年）能与天花区别 《古今医鉴》（ 1576 年）提出麻疹的名称 古代专著：《麻疹拾遗》（ 1629 年）、《麻疹或人书》（ 1748 年） 历 史 九世纪阿拉伯医学家认为麻疹是一种轻型天花， 1675 年才认识麻疹是独立的疾病  1763 年 -1768 年，英国伦敦曾有“黑麻疹”的流行  1846 年，对法罗群岛麻疹的流行病学作了确切描述  1896 年， Koplik 提出粘膜斑对本病早期诊断的价值 病 原 学 麻疹病毒，副粘液病毒科，出疹病毒属，球形或丝状 直径 100-300nm ，核心含单股 RNA ，核衣壳外有囊膜，上有血凝素（ HA ）及溶血素（ HL ），但无神经氨酸酶 麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定 在细胞培养中，形成多核融合细胞及胞核内与胞浆内嗜酸性染色的包涵体 体内外抵抗力不强，能耐受干燥和寒冷，当患者离室，房间开窗半小时后即无传染性 传 染 源 病人为唯一传染源 病毒由鼻、咽和眼分泌物排出 出疹前后5天均有传染性，也有主张出疹前6天至出疹后3天传染性强，以潜伏期末到出疹后1、2天传染性最强 尿中也可排出病毒且持续数日 传播途径 借飞沫传播。传染性分泌物通过咳嗽及喷嚏形成麻疹病毒气溶胶，到达易感者的呼吸道或眼结膜而致感染 有可能通过密切接触，应用新污染的手帕、毛巾及小区域中的空气传播 易 感 者 普遍易感。含未患过麻疹、未接种疫苗或原发免疫失败者 麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见 活疫苗接种后抗体水平较低，持续时间短，感染后可得隐性或轻型麻疹 流行特征 地区性 季节性 强度性 周期性 近年趋势 特征性病理变化 多核巨细胞、上皮巨细胞 嗜酸性包涵体 呼吸道病变 粘膜炎症 间质性肺炎 麻疹巨细胞肺炎（ Hecht’s giant pneumonia ）  少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性 发病机理 麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时，致敏T、B淋巴细胞，致敏T细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，引起延迟型变态反应，形成细胞损害及局部炎症 麻疹和免疫 体液免疫 细胞免疫 非特异性免疫 免疫力持久的原因 SSPE  临床表现 潜伏期 6-18 天，多为 10-14 天。经被动免疫预防者，可延至 20 天，最长达 28 天 典型经过分三期，每期约3天（简记为3、3、3天），全程 9-12 天 炎症期（卡他期） 发热、不适及全身症状，一般 38-39℃ 眼部症状：畏光、流泪、眼分泌物增多 上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏等鼻炎症状，咽部不适及咳嗽日渐加重 少数在病初 1-2 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，同时可在口腔内出现棕红色细小的粘膜疹 麻疹粘膜斑（ Koplik’s spots ） 时间：发热第 2-3 天，常于皮疹出现2天后消失 部位：先出现于下列磨牙对侧的颊粘膜上， 1-2 天内迅速增加，可遍布唇、颊、龈粘膜 形态：帽针头大小，细盐粒样，灰白色斑点，直径约 0.5-1mm ，微隆起，周围红晕 出  疹  期   皮 疹 时间：多在第四病日，少数可于第 2-7 病日出疹 顺序：耳后及发际 昼夜间  整个脸部、颈部及上胸部 次日 躯干及四肢近断 三日  全身、手掌、脚心 特点：初为圆形玫瑰色斑丘疹，疹间皮肤正常，皮疹加压褪色。渐后疹数增多，融合而呈卵圆形或不规则形，出疹第四天皮疹出透，呈深红棕色或暗红棕色，相互融合 出 疹 期 全身症状：出疹时加重，体温高达 40℃ ，眼部及呼吸道症状加重，呼吸急促，干咳频作，肺部可闻及少量散在的大水疱音 其他：脾肿大，淋巴结轻度肿大，回盲部淋巴结肿痛，重症可有显著腹泻，大便可含少许脓细胞 胸部X线检查：多数病人可见广泛的大小一致的粟粒样肺部浸润，但胸部体征可不明显 恢复期 约病程6天，体温下降，卡他症状基本消失，中毒症状减轻，皮疹按出疹顺序消退，局部可有细小脱屑及棕色色素沉着 成人麻疹的特点 病情重,全身中毒症状较明显,发热持续 2-7 天,多四天 Koplik’ 斑出现率高 (70.6-96.6%), 持续时间长,可至8天以上 皮疹多而密集,约半数患者皮疹有出血倾向 肝损害发生率高 (31-86%), 胃肠道症状及骨骼肌疼痛较多见 并发症少见,预后良好 特殊类型 轻型 重型 疱疹型麻疹 异型麻疹 并发症 肺炎 巨细胞性肺炎 心血管功能不全 喉炎 肠炎 脑炎、脑脊髓膜炎 亚急性硬化性全脑炎 诊 断   临床诊断 易感者 麻疹病人接触史 临床表现 实验诊断 仅用于不典型的疑难病例，或久无麻疹地区的首发病例的确诊 多核巨细胞 荧光抗体染色检查 血清学检查 病毒分离 鉴别诊断 风疹 幼儿急疹 药物疹 猩红热 传染性单核细胞增多症 其他：如肠道病毒感染、血清病、斑疹伤寒、水痘、恙虫病、败血症等 治 疗 无特殊治疗，重点在加强护理、对症处理和防治并发症 一般治疗及护理 呼吸道隔离 至疹后五天。 患者应卧床休息，避免强光刺激双眼 空气要流通，湿润 饮食予流食或半流食，水分要足，勿过多忌口，不宜过食油腻及燥热食物 注意保持皮肤及五官的清洁 眼部有分泌物者，可用 3-4% 硼酸水或生理盐水纱布轻洗，或滴用 0.25% 氯霉素眼药水或涂用抗生素眼膏 皮痒者可用炉甘石洗剂或止痒扑粉 对症治疗 高热 退热药（氨基比林、柴胡、安乃近等） 烦躁不安用镇静药 高热、疹密，全身中毒症状重用泼尼松 注意：忌用强烈退热药、冰水或酒精擦浴 重型麻疹有血小板减少，凝血酶原时间延长及纤维蛋白原进行性减少等 DIC 或消耗性出血者应及早应用肝素抗凝治疗或输入新鲜血或血 并发症治疗 麻疹肺炎 心力衰竭 喉炎 肠炎 脑炎或脑脊髓膜炎 亚急性硬化性全脑炎 无特效疗法。一般抗病毒药物、干扰素诱导剂未见肯定疗效；转移因子及干扰素可试用 预 防 管理传染原源 切断传播途径 保护易感人群 * 麻疹病毒 鼻咽 眼 呼吸道粘膜及眼结膜 引流淋巴结病毒增殖 3天 初期病毒血症 病毒散布各处淋巴组织、网状内皮组织 3天 次期病毒血症 病毒散布全身 36h 发热及卡他性炎症 36hr 麻疹粘膜斑出现 72hr 皮疹开始出现 24hr 全身皮疹出齐 皮疹开始消退 72hr 皮疹尽退，留棕色遗痕 * * * * *