第二十四章 抗心绞痛药 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。临床上对心绞痛的分型和归类尚无一致的看法。参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可归为： 稳定型（劳累性）心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛 心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物既是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。 一、硝酸酯类抗心绞痛药：硝酸甘油 【化学结构】 【药理作用及作用机制】 【体内过程】 【应用】 【不良反应及耐受性】 【药理作用及作用机制】 硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面 : 1. 改变血流动力学,降低心肌耗氧量 2. 改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注  1. 改变血流动力学，降低心肌耗氧量 硝酸甘油舒张全身动脉和静脉，特别是舒张毛细血管后静脉(容量血管)作用较强，而舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，血液贮存于静脉贮血池，同时血量减少，心容积缩小，左室舒张末压力下降，心肌壁张力降低，对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。  2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注 硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区。硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱。另外心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态；而较大的输送血管不受影响，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血区。在正常区较大的输送血管舒张，而对小阻力血管影响小，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。 【体内过程】 硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为 80% ，而口服时仅为 8% 。含服后1～2分钟起效，持续 20 ～ 30 分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用 2% 硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。 硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 【应用、不良反应及耐受性】 硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。 常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症 硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时须增加剂量。 二、肾上腺素 受体阻断药 肾上腺素 受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。 【药理作用及作用机制】 【应用】 【药理作用及作用机制】 1.  受体阻断作用 普萘洛尔可阻滞 受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。 2. 改善心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。 【应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于 受体阻断，相对 受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。 * * 硝酸酯类 肾上腺素 受体阻断药 钙拮抗剂 其它 *