2007-03-11 15:27
根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。摘自：澳大利亚中医网　　 十禁： 1. 面赤不用； 2. 舌质红、苔黄不用； 3. 谵语烦躁不用； 4. 尿少色赤不用； 5. 脉数有力不用；这 5 种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。 6. 有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用； 7. 体质衰弱、阴虚内热者勿用； 8. 妊娠期勿用； 9. 房室传导阻滞者勿用； 10. 不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。　　 三问：即问病人服附子后， 1. 睡眠如何？ 2. 尿量多少？ 3. 动静状态。简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。附子大辛大热之药,虽然其用处十分之大,但任何一味药皆有其适用证,不独是如上十禁不可用附子,凡脉证不宜与附子的皆不可用,另外要配合处方中其他药味配 伍综合考虑,附子就象是夏天,如果病人病如冬天之寒,用附子之后,病就会所好转,如果病人病似夏天,炎热如火,用附子就是火上加薪,我想真寒真热都好辩 证,如果是假热真寒,假寒真热就较难辨证了,故选用附子时,的确还需要掌握用附子的规律,方法.伤寒病少阴阴极似阳证 ( 一 )杨××，男，三十一岁，云南省姚安县人。 1923 年 3 月，已病廿日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延余诊 视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏澹语，身热似火，渴喜滚烫水饮， 小便短赤 ，大便已数日不解，食物不进，脉浮虚欲散，此乃风寒误治之变证。缘由误服苦寒凉下 太过，已将真阳逼越于外而成阴极似阳之症，外虽现一派热象，是为假热，而内则寒冷已极，是为真寒。如确系阳症，内热熏蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎？ 况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，昔寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂一剂治之。附片 60 克 干姜 26 克 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水兑入 ) 葱白 4 茎拟方之后，病家云及是晚因无人主持，未敢煎服。次晨，又急来延诊，余仍执前方不变，并告以先用上肉桂泡水试服，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家 乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云内心爽快，遂进上方。服一剂后，病情较减，即现出恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不 作烦躁谵语之状，且得熟寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。附片 100 克 干姜 36 克 甘草 12 克 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水兑 入 )服上方后，身热退去四、五，脉稍有神，小便赤而长，略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬，惟咳嗽痰多，痰中兼带有血。病家另延数医诊视，皆云 热症，出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴，又未敢轻试。后因病人吃梨一个，当晚忽发狂打人，身热大作，有如前状，又急邀余诊治，始言吃梨之事。余 视之，舌白而滑，仍喜滚饮，此阳神尚虚，阴寒未净，急欲扶阳犹不及，反与滋阴清 凉之水果，又增里寒，病遂加重。即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸，余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓 30 克 、半夏 16 克 、北细辛 4 克 ，早晚各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳痰渐愈，饮食增加，小便淡黄而长，大便转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、口芪，每日 一剂，连进十余剂，诸病俱愈。后体健胜于前。按：凡病有真热证与真寒证之分，又有真热假寒证与真寒假热证之别。然真者易识，而假者难辨。《内经》曰： “治病必求于本。”即凡病当须辨明阴阳之意也。伤寒病少阴阴极似阳证 ( 二 )原云南省某医院院长秦××，住昆明市小南门内绣衣街，有独子名念祖，年十三岁，患伤寒重证，发热二十余日 不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治，未效。又邀约徐、应等数位西医同道会诊，均断言无法挽救。后由秦之门生李××君推荐，邀余于 1948 年 1 月 7 日 前往诊视。患儿已发热不退二十余日，晨轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语， 两手乱抓有如撮空理线。食物不进， 小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥， 不渴饮，喂水仅下咽二、三日，多则不吮。脉象浮而空，重按无力。此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽 现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通 汤加上内佳主之。附片 250 克 干姜 50 克 葱白 4 茎上肉桂 15 克 ( 研末，泡水兑入 )处方之后，秦对中医药怀有疑虑，见此温热大剂，更不敢用，且对余说，他还有一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血液输给病儿，可望有效。殊料是日输血 后，身热尤甚，腹痛呻吟不止，更加烦乱谵语。至此，秦已感到束手无策，始将余所拟方药煎汤与其子试服。当晚服后，稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略 润，脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，又照原方煎服一次。1 月 8 日 复诊，热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次，仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之。附片 300 克 干姜 30 克 茯苓 30 克 上肉桂 15 克 ( 研末，泡水兑 入 ) 葱白 4 茎上方服后，当晚整夜烦躁不宁，不能入寐，秦君为此又生疑似，次日促余急往诊视，见到正用硼酸水给患儿洗口。详查病情，脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。断定此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，乃药病相争之兆，不必惊疑，尚须加重分量始能克之，拟用大剂四逆汤加味治之。附片 400 克 干姜 150 克 上肉桂 20 克 ( 研末，泡水兑入 ) 朱衣茯神 50 克 炙远志 20 克 公丁香 5 克 生甘草 20 克此方药力较重，为救危急，嘱煎透后一小时服药一次。当天下午五时又诊视之，病势已大松，烦躁平定，人已安静， 小便转较长 。病有转机，是夜叉照原方连进， 大便始通，泻出酱黑稀粪三次， 发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，且得熟寐四、五小时。10 日清晨，脉浮绥 ，唇舌回润，黑苔退去十之六、七， 身热退去十之八、九，大有转危为安之象。照第三方加西砂仁 10 克 苍术 10 克 吴萸 8 克 治之。11 日复诊。大便又畅泻数次，其色仍酱黑。身热已退净，唇上焦黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。日夜一个对时大便共泄泻十余次，秦君夫妇为此耽心害怕， 认为有肠出血或肠穿孔的危险，每见其子排泻大便，即流泪惊惶不已。余当即详加解释，良由寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真 阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泻者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆，邪去则正自能安，方保无虞。于是，病家疑虑始减，继续接受治疗。 仍以大剂温化日夜连进。附片 400 克 干姜 80 克 上肉桂 20 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 10 克 茯苓 50 克 苡仁 20 克 蔻仁 8 克 甘草 30 克12 日诊。服药后大便又泻十余次，色逐渐转黄， 小便已 较清长 ，黑苔全退，尚有白滑苔，食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食。因伤寒后期，阳神未复，脾胃亦虚，须当注意调摄，以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐，继拟下方调治。附片 400 克 千姜 80 克 上肉桂 20 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 10 克 口芪 30 克 炙甘草 20 克 元肉 30 克13 日诊。大便仅泻二次，色黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神识清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，形体瘦弱，起动则有虚汗而出，遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。附片 300 克 黄芪 80 克 桂尖 2O 克 , 杭芍 30 克 炙甘草 20 克 上肉桂 20 克 ( 研末，泡水兑入 ) 生姜 30 克 大枣 4 枚 饴糖 30 克 ( 烊化兑入 )14 日诊。脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止， 小便清长 ，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之。附片 300 克 干姜 100 克 北细辛 8 克 上肉桂 11 克 ( 研末，泡 水兑入 ) 广陈皮 10 克 法夏 10 克 甘草 10 克15 日诊。咳嗽、腹痛已止，唯正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪作善后调理，服五、六剂而愈，其后体质健康如常。伤寒病少阴阴盛格阳证马××之子，十三岁，住昆明市。 1945 年 11 月 22 日，患 伤寒病已廿余日，医者诊治未愈，寒邪引入阴分，格拒真阳浮越于外，致身热夜重，体温摄氏四十余度，反不恶寒，两颧发赤，唇焦而起血壳，头昏不食，欲寐无冲，饮水不多，心烦胸闷，冒逆欲呕， 小便短赤，大便数日不通， 白（疒咅）遍体如 麻，脉沉而紧，舌苔白腻。此阳虚阴盛之象，法当挟阳温化，破阴回阳主之。附片 26 克 干姜 1 0 克 上肉桂 3 克 ( 研束，泡水兑入 ) 茯苓 10 克 葱白 4 茎23 日复诊。服昨方后呕吐涎水数碗，属温药运行，病除之兆。仍身热头昏无神，不渴饮，此伤寒寒极之证，阴寒内盛，阳不胜阴，决无热证，治法不变，附片 50 克 干姜 13 克 上肉桂 3 克 ( 研末，泡水兑入 ) 麦芽 6 克 葱白 4 茎24 日三诊。舌苔白腻而润，脉较和缓，昨夜曾大便一 次，色黑，初硬而后溏，此里寒内重，阳气尚虚，阳不潜藏，仍潮热，晨轻夜重，头昏欲寐无神，以大剂扶阳抑阴主之。附片 60 克 干姜 13 克 上肉硅 5 克 ( 研末，泡水兑入 ) 茯苓 10 克 西砂仁 3 克 公丁 1 ． 3 克 甘草 3 克25 日四诊。今晨诊脉，一息五至，状若平脉，舌苔白滑尚厚腻，体温稍降至 39.5 ℃ ，昨夜又解大便一次，心烦胸闷稍减，已得熟寐。惟病久里寒尚重，隔拒真阳，浮游于外而潮热，颧赤，多虚汗，头昏无神。此乃中阳不运，阴寒阻遏，胸腹胀闷仍不能食，热饮仅三、四日而已，势必驱尽里 寒邪阴，真阳始得返归其舍，潮热诸疰，焉有不退之理乎！附片 100 克 干姜 16 克 上肉桂 5 克 ( 研末，泡水兑入 ) 茯神 10 克 甘草 10 克26 日五诊。服昨方二次，于夜晚服药后，反见心中烦躁不安，此乃重剂温药，逐动阴寒，药力与病邪相攻之象。待至清晨，得天阳以助，遂见宁静得寐。刻诊，体温降至 38 ． 7 ℃ ，呼吸平和，脉搏一息五至，舌苔仍白腻而滑润。胃寒日久，仍不思饮食，痰多而夫黑血，属寒痰瘀血化行溃退，非热甚灼阴可比。所喜者，两颧赤色减退，白（疒咅）渐靥，体温已有下降，为病退佳兆。此病虚寒已极，决无热象足征，余乃抱定宗旨，仍以扶阳温化辅正主之。附片 180 克 干姜 16 克 上肉桂 5 克 ( 研末，泡水兑入 ) 甘草 1 0 克30 日六诊。昨前三日，病家曾请西医诊治，医者以病情危重又无特效药而告退，又复延余以求尽力挽救之。刻诊脉缓弱无力，舌苔白润，小便已较清长，夜间仍有潮热，病者虚弱已极。此三阴虚寒之证，病情日久，阳神极虚，缓迨延误，恐有虚脱亡阳之虞，仍以扶阳抑阴，强心辅正主之。附片 130 克 干姜 16 克 上肉桂 6 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 5 克 公丁 3 克 甘草 10 克12 月 1 H 七诊。体温已降至 37 ℃ ，脉象缓弱，一息四至，面颧赤色全退，现出虚寒病容，晦暗无华，昨夜得汗，身热退后，反畏寒，属阴退阳回，阳气虽已来复，尚虚弱而无力以卫外所致。昨夜大便一次，色酱黑而溏，虽唇焦有黑血壳，然始终不见渴饮，此三阴寒极之证，阳神太亏，仍以扶阳扶正主之。附片 130 克 干姜 2 o 克 上肉桂 5 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 10 克 茯神 10 克 苡仁 20 克 甘草 10 克2 日八诊。今晨诊视，体温 37 ． 2 ℃ ，脉象缓弱，一息四至，舌白润，各节病情均见好转，口淡无味，不思饮食。此乃病久中宫太寒，脾胃阳虚，司运失权，俟邪阴逐尽，中阳来复，则浙可思食矣。仍以扶阳扶正主之。附片 130 克 干姜 25V 上肉桂 6 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 10 克 老扣仁 3 克 炙甘草 10 克3 日 九诊，体温摄氏 37 ． 8 ℃ ，脉和缓，唇上黑血壳已脱去，舌苔较退，唇舌均转红润，不渴饮，胃气渐复，刻有思饮之意，入夜微有咳声。乃里寒尚未肃清，元阳仍虚，仍以扶阳辅正主之，稍佐治咳，切忌过早施用滋补之剂。附片 100 克 干姜 25 克 上肉桂 6 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂仁 5 克 法夏 1 D 克 炙冬花 5 克 吴萸 6 克 炙甘草 10 克4 日十诊。体温降至 36 ． 7 ℃ ，咳已止，阳神尚虚，照昨方再进一剂。5 日十一诊。脉缓弱，苔已退，唇舌红润，不渴饮，小便清长，晨间体温 36 ． 5 ℃ ，惟睡眠少，胃口不开，头上时有冷汗，阳神太亏，继以扶阳健胃，养心安神主之。附片 160 克 干姜 65 克 西砂仁 6 克 ( 捣 ) 上肉桂 5 克 ( 研 末，泡水兑入 ) 老扣仁 3 克 ( 捣 ) 炙远志 6 克 朱衣茯神 10 克 炒枣仁 10 克 琥珀 3 克 ( 研末，兑服 ) 甘草 6 克6 日十二诊。脉象、体温已正常，唇舌红润，昨日已进饮食，睡眠转佳，阳神尚虚，仍以扶阳辅正主之。附片 130 克 干姜 205 上肉桂 5 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 6 克 明党参 2 0 克 甘草 6 克7 日 13 诊。脉、舌，体温均如常，二便通畅，饮食、精神转佳，大病已退，渐加调补，可期痊愈。遂拟扶阳建中调理善后，数剂而后恢复健康。附片 100 克 干姜 16 克 西砂仁 6 克 ( 捣 ) 老扣仁 3 克 ( 捣 ) 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水兑入 ) 口芪 20 克 明党参 20 克 炙甘 草 6 克小儿伤寒病并肠出血危证张××之子，年八岁，云南省宾川县人。 1945 年 4 月，患伤寒病已十余日，住原昆华医院治疗，病势日趋严重，遂将病儿移回家中。 4 月 23 日 ，改延余诊视。面青唇白而焦，舌质红而润，无苔，脉象弦紧，按之则空虚无力，体温潮热，日轻夜重，神识昏愦，言语昏乱，腹胀如蛊，曾大便下血二次， 小便短少而赤， 形体瘦赢。此系患伤寒病，寒入阴分，致腹中阴霾四布，元阳大虚，已成危证，恐有生阳将脱之虞。当以扶阳抑阴治之。然温热之药服后，触动阴寒，必有吐泻之状，由于正气太虚，一线残阳将脱，唯恐吐泻之时，又易痰鸣气喘虚脱，思维再三，只有背城一战，方有挽 回之机，犹豫迟疑，错过病机，则追之莫及矣。急以通脉四逆汤加上肉桂主之。黑附片 100 克 干姜 26 克 生草 10 克 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水 兑入 ) 葱白 2 茎是晚七时．张君复来寓告知，服药二次，旋即呕吐涎水，继则泄泻黑粪，腹胀已消去其半，幸未气喘痰鸣，唯精神太弱。当即告之，已有转机，宜原方再进一剂。24 日晨复诊。昨日服药后吐泻，腹胀若失，弦紧脉象已平，潮热亦退。缘伤寒大病月久，元阳太耗，鼓胀虽消，而邪阴未净，阳神未充，散乱无主，尚见沉迷无神，时有烦乱说昏话。然病情已有转机，毋须置疑，仍以扶阳抑阴主之。附片 130 克 干姜 26 克 上肉桂 13 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 4 克 茯神 16 克 炙远志 3 克 生草 4 克25 日三诊。服昨方后已不再吐，大便溏泻三次，色已转黄，此系胃阳来复之兆。烦乱已乎，神识亦清明，体温、脉搏已转正常。稍进食物，病势逐渐减退，大有转危为安之象，可期痊愈矣。唯阳神尚虚，邪阴未净，仍以扶阳扶正主之。附片 130 克 干姜 26 克 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水兑入 ) 西砂 仁 6 克 法夏 6 克 炙远志 6 克 炙冬花 6 克 茯神 15 克 甘草 6 克26 日四诊。唇舌红润，脉较有神，精神较佳，饮食大增，已无他痛苦，继用黄芪四逆汤加昧调理数剂而愈。附片 130 克 干姜 26 克 上肉桂 10 克 ( 研末，泡水兑入 ) 北芪 15 克 炙远志 6 克 生草 6 克以上均出自<吴佩衡医案> 仅供参考。或有智虑未周之处。个人认为，重要的在于四诊合参，明确病机。