作者：张李兴，曹田梅 作者单位：深圳市第二人民医院，广东 深圳 518028
糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)发展到一定阶段所形成的微血管并发症，随着DM发病率的逐年上升，对DN的治疗研究已成为目前医学界广泛关注的重要课题之一，但时至今日尚无针对性治法。西药以ACEI类药物为代表，但由于治疗缺乏针对性，仍不能有效地控制DN的进程。DN患者血浆纤维蛋白原增高、血流变明显异常、血栓素增多、血小板功能亢进、血管收缩、血小板聚集、血液高凝，这与祖国医学血瘀证相互吻合。目前以活血化瘀通络类中药为主的药物，在DN的治疗中已得到普遍认可。
1 病因病机
李文红［１］认为DN血瘀证形成的原因是禀赋不足、五脏柔弱、过食肥甘厚味或情志所伤、房劳过度，以气阴两虚、精气亏耗终致阴阳两虚为本，燥热内生、水湿潴留、湿浊内蕴、瘀阻肾络、血滞脉内为标，气虚则帅血运行无力，阴虚则脉道失于润泽，阳虚则血脉失于温煦，如此均可导致标证血瘀。郭任［2］认为近年来,瘀血在发病中的作用日益受到重视。由于患者气阴两伤，推动不力，故血运瘀滞，瘀阻内生。津液之生，根于下焦肾水，由于瘀血阻滞，水津不得上升，故病情加重。因而，本病常可因虚致瘀，因瘀阻气，导致气化不利，水津不布，互为因果，故须在常规辨治的基础上加活血法治疗。郑粤文［３］认为DN病机特点早期以气阴两虚挟瘀为主，晚期则以阴阳两虚、肾虚血瘀、水泛为常见。而虚久必瘀，瘀又进一步促进虚损。久则气虚血瘀，浊毒内停，而阴阳两虚、脉络瘀阻贯穿疾病始终。故治疗仍应采用辨证论治、扶正化瘀的原则，结合糖尿病的病理生理学变化，从改善血液流变学、血流动力学人手。现代医学已证明，本病早期就有血流动力学方面的改变，肾小球肥大，球内"三高"，小血栓形成，小动脉血管壁增厚，微血管瘤的形成，系膜细胞外基质的增生，肾小球纤维化等，均与瘀血有关。但瘀血尚存在定量化不足的缺点，尤其是瘀血形成的前期，在理论和实践中模糊不清。鉴于此，特提出将瘀血按其演变过程结合微观检查由轻到重分为血涩、血瘀、血结三证。
2 治疗用药
2.1 中成药治疗 魏连波等［４］将60例非胰岛素依赖型Ⅳ期DN患者随机分为治疗组和对照组。治疗组30例用大黄虫丸治疗，对照组30例服用潘生丁治疗。4周为1疗程，两组不用其它抗凝药及其它活血化瘀中药，两组血糖高者用糖适平或胰岛素，血压高者用科素亚或加波依定，有感染者用抗生素治疗。两组治疗后比较，治疗组血纤维蛋白原下降,显著优于对照组(P<0.05)。肖文星等［5］治疗DN患者55例，观察组29例，对照组26例。所有病例均应用依那普利作为基础治疗药物。观察组同时加用复方丹参滴丸，3次/d，口服，每次10粒，观察4个月。结果观察组在降低尿蛋白、尿素氮和改善内生肌酐清除率方面效果均优于对照组(P<0.01)。陈弼沧等［6］治疗DN患者40例,随机分为治疗组和对照组，每组20例。两组患者均先予口服降糖药或胰岛素将血糖控制在3.0 mmol/L以下，予降压药将血压控制在17/1l kPa以下。治疗组在上述治疗基础上配合口服血府逐瘀口服液10 mL/次，日3次，连服3个月。结果治疗组治疗后血液流变学各项指标、血脂、24 h尿蛋白均显著下降(P<0.05)，对照组治疗后各项指标均无显著变化。阚瑛等［7］治疗DN水肿患者42例，随机分成治疗组22例和对照组20例。治疗组以杏丁注射液20 mL加入0.9%生理盐水250 mL静脉滴注，每日1次；对照组以丹参注射液静脉滴注，每日1次。两组均以3周为1疗程。结果治疗后治疗组22例中18例尿量明显增加,与治疗前比较有显著差异(P<0.01)。对照组20例中7例尿量增加，与治疗前比较无显著性差异，两组治疗前后差值比较有显著性差异(P<0.05)；治疗组体重明显减轻，与治疗前比较有显著性差异(P<0.01),两组治疗后体重差值比较，有显著性差异(P<0.05)。
2.2 自拟方治疗 现代医家治疗DN多采用自拟方，在常规辨证论治的基础上加用活血化瘀药物。肖连坤［8］用活血化瘀、利水泻毒法治疗DN患者32例，基本方:当归20 g，川芎15 g，熟地黄30 g，丹参15 g，桃仁15 g，益母草20 g，大黄(后下)10 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，大腹皮15 g，茯苓15 g，泽泻15 g。肝肾气阴两虚者加生地黄、玄参、天花粉、葛根，脾肾气阴两虚者加太子参、生地、白术、木瓜，心肾气阴两虚者加葶苈子、猪苓、麦冬、人参、五味子。每日1剂，水煎早晚分服，30 d为1疗程。结果显效6例，其中早期5例(18.74%)；有效19例，其中早期10例(59.38%)；无效7例，均为晚期(21.88%)。总有效率为78.13%。段宇峰［9］采用活血化瘀法治疗DN患者45例，药物组成：丹参30 g，鸡血藤30 g，川芎15 g，当归20 g，桃仁l5 g，红花15 g，大黄10 g，赤芍30 g，葛根25 g，泽兰15 g，牛膝25 g，黄芪30 g，土茯苓30 g。每日1剂，水煎取药液300 mL，分早晚2次口服。对照组应用益气补肾法，药物组成：黄芪30 g，党参20 g，白术25 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，山药20 g，续断20 g，狗脊20 g。每日1剂，水煎分早晚2次口服。以上两组均以40 d为1疗程,连用1～2个疗程后评定疗效(两组均用西药控制血糖)。结果治疗组总有效率97.8%，优于对照组80%(P<0.05)。翁苓等［10］将60例DN患者随机分为两组，在有效控制血糖的基础上，对照组用洛汀新10～20 mg，每日1次治疗，治疗组用益气活血汤(药物组成：黄芪30 g，当归6 g，黄连6 g，沙苑子10 g，大黄9 g，丹参15 g。每日1剂，水煎分早晚2次服)加洛汀新治疗，治疗时间2个月。结果治疗组临床治愈6例，显效7例，有效8例，无效2例，总有效率为94%；对照组临床治愈2例，显效7例，有效13例，无效7例,总有效率76%。两组总有效率经统计学处理有显著差异(P<0.05)。毛刚［11］等治疗DN患者136例，随机分为两组，每组各68例，对照组给予凯时(前列腺素E1脂微球制剂)10 μg加人0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，每日1次，14 d为1疗程，休息14 d后再治疗1疗程。治疗组在对照组治疗基础上配合补肾益气活血中药(保肾消白汤)加减口服。方药：黄芪、黄精、太子参各30 g，熟地黄、山药、山茱萸、当归、赤芍、川芎、葛根、菟丝子、桑寄生、芡实各10 g。结果治疗组显效率为48.53%，总有效率为97.06%；对照组显效率为26.47%，总有效率为82.35%。两组经统计学处理，显效率、总有效率均有显著性差异(P<0.05)。
3 结语
辨证论治是是中医治疗的精髓，在现代医学飞速发展的今天，应该结合一些现代中药药理研究，并把现代一些微观检查作为中医四诊的延伸，从而指导辨证和用药。早期DN在外观上瘀血征象不明显时，肾脏已发生了微血管病变，可根据实验室检查结果早期采用活血化瘀为主的治法治疗，已取得了较好的疗效。但目前也存在不少问题:(1)具体哪些微观检查指标可视为中医的"血瘀"，尚缺乏对照研究，没有统一标准，故文献报道资料重复性差，故当务之急是加强对照研究,制定统一的辨证分型及疗效评定标准。(2)虽然活血化瘀法在DN治疗中得到广泛重视和应用，但研究和应用多选用公认的中成药,应加强中成药的研究。(3)活血化瘀法治疗DN还可细分为益气活血、化痰活血、补肾活血、行气活血、活血利水等,可加强这方面的实验研究，按中医辨证造出相应的动物模型，把各种活血治疗方法进行对比，从而能够更有针对性地进行相应的药物开发。(4)活血化瘀药与西药的抗凝药有哪些异同点,其作用机理尚待进一步研究。
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