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 擅长湿证论治的许公岩
 戴金素佟秀民整理 编者按许公岩主任医师，河南开封人，他学习中医既无家传又无师承，靠刻苦自 学成才。其治学态度严谨而坚韧，至今近９０高龄，仍坚持每日读书数小时，数 十年不辍，打下了深厚的理论功底。除熟读经典著作外，其方领张锡纯《医学衷 中参西录》之真谛，案推叶天士《临证指南医案》之妙诀。立方遣药味少力宏， 配伍法度严谨，师古不泥。 解放思想，力主中西汇通。 许氏在７０余年的医疗实践中， 擅长内、 妇、 儿科杂病的治疗。 对呼吸系统疾病， 特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到，以理脾法则治疗上述疾病而著称。 他尤精于湿证的辨证论治，并创制“苍麻汤”为其治疗湿证的代表方剂。该方升 脾宣肺化湿，通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广 泛应用于因湿邪引起的一系列病证。 学术精华 一、精勤博览灵活创新许氏认为，祖国医学犹如浩瀚的大海，无边无涯，要想充 分地了解和掌握它，不广学博览是不行的。他不仅自己数十年来手不释卷，勤奋 治学，还常告诫弟子：集一生治学的经验，只有一条，要深钻，要学活。无论是 经典著作还是历代名家医著，没有苦学深钻的精神，则不能得其实质与精髓。中 医的经典著作，总是常读常新，每次读后都有新的意境和体会。他还说，学习务 必从源到流， 如果不首先学好四部经典著作， 治学就会成为无源之水， 无本之木。 特别是仲景《伤寒论》和《金匮要略》为祖国医学辨证论治的典范，其方亦为后 世立法制方之准绳，学好了，对临床辨证及深一步研读后世医学书籍就能奠定坚 实的基础。 许氏既重视经典著作的学习，也提倡广泛猎取后世医家之所长，取长补短，以广 见识。他说，如果一味墨守经典而忽视后世医学，就如水虽有源而流浅不长，木 虽有本而枝叶不茂。他反复熟读张锡纯的《医学衷中参西录》、叶天士的《临证 指南医案》 对书中所载的有效方剂反复揣摩， ， 并在自己的临床实践中应用裕如。 它如医史笔记，野史单方亦多收录，从而扩大了用药第一卷４３思路。正是由于 他博览医林群书，故积累了丰富的理论知识，为日常的临床实践打下了深厚的理 论功底。 数十年来，由于许氏精勤博览，灵活创新，因此，临证中十分注意因人、因时、 因地施治。他认为诊病首先要详查病人的寒热虚实，弄清舌象脉证，辨明受病脏 腑等等，同时也应重视天时、气候、生活环境对病人的影响，所以无论时方、经 方，用之于临床都不宜原方搬用，一成不变，要善于加减化裁，使之与病情丝丝 入扣。若前人已效之方，不能合今人之病，就要善于结合现实病证，根据自己的 经验拟方治疗。即使是自拟方药，只要能治愈疾病，又为何不是创新？难道《伤
 寒论》 １１３方都是东汉以前的古方？仲景的立法处方不正是继承前人经验的基 础上创新的吗？因此，许氏身体力行，融汇各家之长以辨证论治，临床治疗中不 断推陈出新，效果令人满意，求诊者接踵而至。 二、强调四诊辨证尤重察舌辨脉许氏诊病最强调辨证论治，他认为辨证论治是中 医理论的核心部分，是祖国医学诊断和治疗的重要方法，并且在临证中始终坚持 以中医传统理论为指导，处处体现“辨证为主”的思想。 许氏在辨证论治方面，力主医之治病，首先在于认证；将证认清，治之则如同启 锁，一推即开。 认证之法，先辨阴阳，以求其本，病本既明，虚实寒热则迎刃而解。 在诊断中，许氏始终把四诊辨证放在首位，强调四诊合参。认为问诊在于得其病 情，别其寒温，审其虚实，反对“医者不屑问，病者不肯言”的态度。闻诊以辨 别声音之韵为主要，以五声五音五脏之变，声音相应为无病，反则乱而为病，盖 情志之表现，为内有所感，而发于外也。其他如语言、呼吸、咳嗽、嗳气、呃逆、 呕吐等声，皆可据以为诊。闻诊除听声外，还包括嗅味，亦应重视。 许氏以为，望诊要观神、察色，审体质，别形态，尤以舌诊更为重要。经长期观 察， 潜心研究舌脉方面的异常变化与疾病的有机联系， 并总结出自己的独到见解。 在舌象方面发现了纵裂舌、横裂舌、龟裂舌的病机病理，揭示了舌象与机体各系 统病理改变的关系。如嗜茶嗜酒者，嗜饮生冷者舌质、舌苔及口唇所呈现特有的 病理变化。脉象方面，在认真总结前人二十八脉的基础上，发现了久服抑制药物 而呈现的“模糊脉”，心气不足而呈现的“动”脉，肝气郁滞长久而呈现的沉滞 不起的脉象等等，从而大大丰富和完善了四诊的内容。由于他丰富的四诊经验， 往往在舌脉方面一个微小的变化， 均能被及时发现而作为指导辨证施治的有力依 据，制订出切实有效的治疗法则，故屡屡收效神奇。许氏同样认为四诊辨证也是 一个去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析综合过程。他指出：四诊 要入微，辨证要精详，只有这样才能做到明察秋毫，切中要害。在辨证施治的过 程中，“整体观念”是他的又一显著特点。他认为：“一种疾病的形成，无论是 病因病理的简单或复杂，具体在生理上造成的病理影响本是机体生理的全面改 变。因此在临床具体论治时，就必须从整体出发，永远不忘人体是一个有机联系 的整体。一种病或某一个阶段或某一个症状，甚至在整个疾病发展过程中的病情 变化，所影响的病机病理更是多方面的。不了解这一点，论治则只是主观愿望， 就不能切合客观实际。”他把人看成一个有机的整体，决不被局部的表面现象所 迷惑，确定治疗大法往往不只是考虑病人的局部症状，更不把改善症状作为治疗 的出发点和归宿，而把调整机体的脏腑机能作为治疗的法则。因此他开出的处方 往往不能被一般医生所理解，故而有医林怪杰之雅称。 第一卷４４三、处方用药师古而不泥许氏一向遵经重道，对医经的研究有较深的 造诣。立方遣药以仲景为龟镜。他的方药简练，方小药重，力专效宏，效果卓捷， 常常是小方治大病，简便廉效，有鲜明的独特风格。他在长期的临床实践中，潜 心研究药物性味，精心筛选比较，认真观察并总结出各类药物的独特效能，并不 断提高用药技巧。通过多年临床实践，总结出苍术、麻黄、甘草、蒲公英、胡黄
 连、莱菔子、乌附片、诃子肉、肉苁蓉、仙茅、仙灵脾、五倍子等药物的独特效 能以及药物间的配比关系，使用药物技巧达到了出神入化的境地。如苍术、麻黄 用量比例与效能的关系；胡黄连化降湿浊的独特功效；蒲公英祛血分湿热、解肌 清热作用；莱菔子宽中下气，其用量变化及配伍在治疗呼吸道疾患中所发挥的独 特效能；诃子肉、甘草之补肺作用；重量甘草的益气功能在治疗虚证气管炎中的 运用等，分别均有丰富的经验总结。１９８７年１１月他作为一名中国代表在 “自然医学国际会议”上发表了《甘草在临床的使用》的学术报告，受到了中外 人士的高度重视和一致好评。 正是由于他对药物性能及配伍深层次地研究积累了 丰富的实践经验，故而其方剂大大精简，少则一、二味，多则七、八味，且配伍 巧妙，用量超常，令医界同行叹为观止。许氏一贯反对墨守成方，他认为：病因 多变，疾病无定，故应审证求因，对症下药方可药到病除。故凡是跟随他学习过 的医学同道均认为他一病一方，方方均新，很少雷同。许氏一生简朴，历来反对 铺张浪费，在其用药方面也得以充分地体现。他主张在理法方药上应遵循“简、 便、廉、效”的原则。即处方要简、药物要便（即便于配制）、价格要廉、效果 要好。在这一原则指导下，以精当的方药，低廉的价格而治愈多年痼疾的患者比 比皆是。 四、解放思想赞同中西汇通许氏生于清末，先后经历三个时代，但他从不因循守 旧，固步自封，而是思想开明，乐于接受新生事物。从他学习中医伊始就对祖国 医学中的封建迷信思想持批判态度。在学习过程中，他力图用科学的道理来揭示 中医治疗的原理，并不断用现代医学观点来拓宽自己的思路。 他说：“搞中医不能死水一潭，要生动活泼，凡有用的东西，都应兼收并蓄，化 为神奇。”许氏最欣赏近人张锡纯的治学主张，虽到耄耋之年，仍虚心学习西医 的诊断技术与检验知识，志在“西为中用”，使中医有所创新、有所发展。早在 ４０年代他就用现代生理学和解剖学的观点写出了“脉学研究”等理论著作， 从 血液流动与血管的关系上解释中医的脉象变化， 在中西医结合上迈出了可喜的步 伐。建国后随着现代医学的不断发展，他又系统学习了现代医学知识。在中医临 床工作中，经常参考西医学的有关内容。在病因和发病机制上有了更深入的了解 与认识，对指导中医的临床实践起到了积极的作用。如治疗脊髓侧索硬化症、慢 性口腔溃疡、肺源性心脏病、喘息性支气管炎、糖尿病等都是在参考了西医学的 有关内容的基础上制订出中医治疗的理想方案，并收到了显著效果。在学术研究 上他一贯反对浮夸作风、江湖习气，主张脚踏实地实事求是。许氏一生不追求名 利，只把救死扶伤作为自己的天职，表现了他崇高的医务道德。在年迈体弱的今 天，仍不顾领导和家人的劝说坚持医院门诊。他说，一想到慕名而来的病人我就 坐不住，哪怕一周出一个小时门诊，我的心也踏实。 第一卷４５临证特色 一、变通古方师古而有创新许氏在中医学术上勤求古训，认为学习好经典著作是 学好中医的基础和关键。提倡学习要有创造性，要能应用古典医籍的理论、观点 来指导临床实践，要有所发现，有所创新。他对于《金匮要略》及《伤寒论》的 研习及灵活运用为我们树立了良好的范例。
 （一）师承古方选药精当许氏主张临证必须在辨明医理的基础上，用药精当。他 认为古方之形成，固然是前人治疗经验的总结，又经过反复使用证明其特效而成 为后世的楷模。但使用古方时，切忌生搬硬套，胶柱鼓瑟，必须在辨证下化裁， 重新组合，使之符合当时具体病情，这样才能切中病机而取效。 如苍术、麻黄合用，始见于《金匮要略》中第二十条：“湿家身烦疼，可与麻黄 加术汤发其汗为宜……”。经文中所指麻黄加术（白术）汤是寒湿与表里之湿同 治的理想方剂。然而许氏经过多年反复探索，选用苍术配麻黄治疗脾虚湿困之证 效果更理想。苍术以其辛温之气燥湿健脾，使脾气散精上归于肺，麻黄辛温有发 汗、利尿、宣通肺气、通调下输之功，两药相合，可除湿滞，又能恢复脾肺升降 水液运化之功能。许氏用苍术配麻黄治疗慢性气管炎湿痰中阻及湿痰蕴郁两型， 加莱菔子、桔梗、瓜蒌、半夏、胡黄连以宽中化降湿痰，以复脾肺之升降，效果 常令人满意。另外，苍术、麻黄与不同药物配伍，可治疗不同部位之湿邪。如湿 邪偏重在表在头部多配以白芷、藁本；湿入筋骨多配以木瓜、茯苓；湿邪内蕴在 肺多配以干姜、甘草；湿邪中阻多配以莱菔子、生姜；在肠多配以胡黄连、莱菔 子；在脾多配以吴茱萸、干姜；在肾多配以附子、干姜、泽泻；在膀胱则加木通、 泽泻；湿邪在周身多配以白芥子、木防己等。根据四诊辨证，灵活化裁，随证加 减，可广泛用于因湿邪引起的一系列临床湿证。 （二）甘草配伍通阳益阴《伤寒论》中桂枝汤为辛温解表的著名方剂。许氏剖析 成桂枝、甘草辛甘化阳，有通阳作用，生白芍、甘草酸甘化阴，有益阴作用。通 阳与益阴均以甘草和中益气为前提。 特别在久病体虚的情况下， 不能用大方急补， 否则，首先易造成脾胃受累。当以不同药物配合甘草以恢复脾胃运化为急务。从 气阴亏虚看，具体到各脏则有所不同。如久咳为肺阴亏虚，选用乌梅配甘草；心 阴亏虚，用五味子配甘草；肝阴亏虚者，用生白芍配甘草；脾阴亏虚者，用木瓜 配甘草。 至于辛甘化阳的应用，许氏认为阳虚动力不足，多见于先后天两脏之亏虚，当取 干姜、附子与甘草配伍。因人体之阳来自于先天之肾和后天之脾。干姜、甘草能 温中助阳，而附子、甘草能起温肾健脾益气的双重作用，这是从整体出发恢复人 体生理活力的有效措施。患者虽久虚，但因用药少而效宏，能达到补阴、助阳的 预期效果。 第一卷４６（三）名方解析立意新颖四逆散是《伤寒论》少阴篇第３１８条的主 方。原文是：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄 利下重者，四逆散主之。”方用甘草、枳实、柴胡、芍药等四味等分捣筛为散， 白饮和服方寸匕，日三服。 依方药论，仅是舒肝缓中。条文明指少阴病且兼见四逆，当以脉微细但欲寐之无 力虚弱情况为突出，虽刻下尚未露脾肾阳衰之恶寒身倦，预计此等发展，是在缓 慢进行中。所以文中所列诸多或兼证，乃仲景根据本病机理，按其脏腑偏重并见 的形证程序而测知者，除以四逆散作主方外，若肺虚失敛浮火冲肺，则应加敛肺 温脾之五味子、干姜以暖中而益气固肺，依肺与大肠为表里关系，故亦主下利； 心悸者乃脾虚及胃之悸动不安情势，加辛温之桂枝，使与甘草合化以健胃而安和 之；如兼见小便不利时，此脾气与心阳并衰，加淡渗之茯苓以强心利尿；腹中痛
 者，为肾寒不温，气机不通，需加辛温大热之炮附子一枚，以直补肾阳，温以通 之；设泄利并感下重不爽者，此属脾肾虚寒气机失畅，湿邪凝聚之象，必取大量 之辛温微苦性滑之薤白通阳散结，以化逐有形之湿邪，则下重即除。总之四逆散 为肝郁脾虚而设，乃久病脾衰之坏证，舒肝缓中是正治之法。如少阴病势已成， 虚亏必波及它脏，且属愈延愈甚。仲景既立主方，而又详列兼证之加味方法，预 为防变。今日重温本条机理，倍感理法严谨，临证施用于久虚难复诸病，疗效至 为明显。兹举例说明之。 例一，王某，女，３４岁，１９７８年６月１９日北京酒仙桥职工医院会诊。 主诉：患者肺结核病史１０余年，经常咳嗽，咳痰稀白，纳少消瘦，便溏不渴， 时感腹胀， 经闭半年。 近日Ｘ光检查： 右上肺仍可见２厘米×３厘米浸润性空洞， 虽经抗痨治疗症状非但不见好转，反而出现肝功能异常。 诊查：面色苍黄，舌淡瘦而光，脉细缓弦两寸动数。 辨证：肺脾两虚。 治法：温中敛肺。 处方：柴胡６克、炒枳实６克、生白芍１０克、干姜３０克、生甘草３０克、五 味子１５克。 药服７剂后咳减食加，嘱守方连续服，半年间形证逐渐消失，拍胸片复查：阴影 消失，空洞愈合。 例二，张某某，男，７６岁，初诊日期：１９８０年５月２８日。 主诉：去秋感冒后咳嗽不已，咳频痰少，气短心悸，食少便溏，素嗜饮浓茶，今 反不渴，尿清长，近加心悸时作，按之则舒已两月。 诊查：形体消瘦，舌瘦暗红无苔，脉细弱。 辨证：气阴两亏。 治法：脾肾双补。 处方：生白芍１５克、桂枝９克、柴胡３克、生甘草１５克、党参３０克、枳实 ３克。 药服３剂心悸即除。第二方加诃子肉９克，食欲振、咳痰俱减，舌生新苔，脉转 细滑，连服两个月而愈。 例三，付某某，女，５５岁，初诊日期：１９７５年２月１８日。
 主诉：反复发作胸闷喘憋２０余年，加重半个月。半月前因受凉后咳嗽加重，咳 痰白稀，胸第一卷４７闷喘憋，心悸气短，夜不得卧，面目浮肿，食少不知饥， 便溏秘无定，尿频混浊，素嗜饮茶水，住院诊为肺源性心脏病。 诊查：面肿明显，喘息状态，舌质淡暗，舌苔薄腻，脉沉细缓，两寸动数。 辨证：心脾两亏。 治法：强心温脾。 处方：茯苓３０克、党参３０克、泽泻１２克、柴胡３克、苍术１２克、干姜１ ８克。 服药７剂，肿消尿清，知饥食加，继服１５剂，咳痰亦渐轻减，便复常，短气喘 促从此不作。 例四，刘某某，男，６３岁，１９８２年１月１９日空军总医院会诊。 主诉：反复发作胸闷气短多年。兄弟医院确诊为冠心病。患者素嗜茶水，今反不 欲饮，纳差时恶，黎明必汗出，便溏日两行。 诊查：舌暗稍紫，苔中根白腻前光，脉沉细缓右滞。 辨证：心肾阳虚，寒湿阻结。 治法：温化寒湿，扶正祛邪。 处方：乌附片１５克（先煎）、干姜１５克、生芪２１克、薤白头１８克、柴胡 ９克、枳壳６克。 药服７剂后觉舒，便日一行，恶心除，守方连服两周，气短胸闷未作，纳已佳舌 如前， 脉细缓不滞， 上方加桂枝９克、 生芪增为３０克又服一周， 黎明出汗已除， 自觉中气亦续，苔退薄，前生新苔，脉转细缓，动数不作，将上方以５剂量研细 炼蜜为丸，每丸重１２克，早晚各服一丸，服完病即霍然。 例五，牛某某，女，５８岁，初诊日期：１９７６年４月２６日。 主诉：患者素体虚弱，常感气短、胸闷、咳痰白粘，纳少便秘，恒三四日一行、 口干饮少，近５日来自觉腹张，便后下重不舒。 诊查：面色白光白，舌质淡苔湿腻根稍厚，脉沉细缓，左关弦缓。 辨证：脾虚湿阻，肝郁气结。 治法：温脾化湿，舒肝理气。
 处方：干姜１８克、生白芍１８克、薤白１５克、柴胡６克、莱菔子１２克、桔 梗６克、生草３０克。 服药７剂后便爽腹胀减，舌苔退薄，脉未变，是肝气犹郁，拟将干姜改乌附片１ ５克，甘草改生芪２１克，连服１０剂。纳复腹舒，舌脉好转而愈。 许氏使用四逆散治疗慢性久虚而不易恢复诸病疗效显著。尽管病情轻重不一，或 病种千差万别，但见其脉微细，即属于四逆散范围。在具体使用时，亦均是依据 脉微细之脾虚气弱病机病理，客观要求以舒肝缓中为突出者，符合久病健脾的大 法，莫不立竿见影。原方四味是以芍药甘草汤为基础，配柴胡、枳实，以治脾肾 亏虚所形成之气弱肝郁似实之虚证。因为此等病情（单纯四逆散证）为时极暂， 所以临床所见多已是出现兼证，对单纯四逆散证，设能及时依法施治，使脾健肝 升， 机体阳气四达， 四逆亦不存在。 仲景详明辨证， 制此缓中舒肝升阳解郁之方， 等分为散，且服用量微，原借此轻灵方药，以调理气机，若已现兼证，则按方后 预列之加药法则处理，照顾至为周到。许氏本人使用此方，为稳定病情，不使其 逐渐发展，而使机体有充分力量以应变，恒先加入重量之黄芪，为扶脾补中之主 力，即无虑枳实开破之伤，病起于脾气不升，精气久不上乘，则适宜加入葛根， 使肝亦可随升而郁解。有时则适加当归以助畅血行，如病机第一卷４８须使之下 降，用黄芪有碍上升之嫌时，则重用甘草或党参以代之。应知本条机理肯定是在 变化多端的病机病情形势下，只要有新的形证出现，即属四逆散证之加剧，亦是 机体气力不足的表现，若能预先即以芪参甘草等甘温补中药物，置于四逆散中， 不但可以及时防变， 即恶化迹象尚无显现时， 预为投服， 每能阻止其进一步恶化。 近年来试用于慢性气管炎症，在急发的高潮时得以平复；缓解时，即以四逆散预 服，使缓中舒肝之力显示，则心肾得安，机体生机复健，以消除其周期性发作之 根基。许氏遵循古方既定理法作适当的化裁，使古方古法得以发扬光大。 二、湿证论治（一）湿证的概念湿是病因的一种，由湿邪导致人体发生的疾病， 统称为“湿证”。临床根据湿邪的来源不同，有内湿与外湿之分，外湿为六气之 一，是长夏的主气，多因地面湿气上蒸或淋雨雾露而成，如生发太过，或非其时 而有其气，是为淫胜，称为“湿淫”。外湿由表入里而致病。内湿多是由于素嗜 茶酒，暴饮冷水或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不节日久损伤脾胃，脾运受阻，或 湿郁成热，或湿积生痰，聚痰为病。故内湿是脏腑生理功能失调所产生的一种病 理变化，与脾的病理变化密切相关。按病因学说，外湿从外界而来，内湿为体内 所产生。然而许氏认为：湿邪为病有时多以内湿为基础，外湿仅为触发之诱因。 因湿为阴邪，伤人阳气，其性重浊粘腻，最易阻碍气机，成病则缠绵不易速解， 病程较长，病情复杂，治疗也较困难，一直为医家所重视。因此，对湿证的论治 值得进一步深入探讨。 （二）湿证的病机外湿发病是由六淫中之湿邪直接中人，由表入里而发病，故有 皮肤麻木、筋骨关节疼痛、腰背酸楚、下肢沉重，甚至浮肿等见症。因湿邪侵入 部位不同，而有不同的见症。然而许氏指出：外湿伤人很少单独致病，兼风兼寒 当须辨证细察， 临证又因机体健康差异而变， 如湿邪入里， 脾阳素虚者多从寒化； 胃热素盛者多从热化等等又须详辨。
 内湿的病机较为复杂，许氏认为《内经素问·经脉别论》所说的“饮入于胃，游 溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五 经并行”，此段经文是祖国医学对人体正常水液代谢过程的基本概念，也是论湿 与治湿的主要理论根据之一。其重要含义是，说明人体在正常生理情况下的水谷 纳入原依脾胃运化，脾为胃行其津液，得以营养周身，然必借肺之调节，肾之温 煦，三焦之气化，分别化为气血津液而后各归其所，或变为汗，或变为溺，或化 为浊气而排出体外。故调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之 气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。若脾、肺、肾三脏健旺 无病，水饮得输，津液得布，不留不聚就无“湿”可言。在病理条件下，一系列 气化过程发生障碍势必引起水留成湿积的病理。 湿邪在使人体发病的过程中，又与人体正气不足有关，因“正气存内，邪不可 干”，只有正气先伤才能导致发病，故其临床表现一般多为正虚邪实，即由于正 气之虚而引起的邪实。只有正虚之人，如禀赋素弱，脏腑久亏，加以饮食失节， 暴饮冷水，素嗜辛辣茶酒或劳役倦怠，才能致脾阳不健，运化失司，聚而成湿， 阻遏气机，三焦气化失常，水液充斥淤积，因而造成肿满，变化多端，故第一卷 ４９《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”应知湿既成邪，无论 是外侵或内生，病理多系机体正气被遏，运阻水停无法将其驱除，终至湿聚积渐 产生纷繁复杂的临床证候，原因即在于此。 此外，许氏还根据《内经》中说“诸湿肿满，皆属于脾”的道理，因而湿的生成 起决定性作用的虽与肺、脾、肾有关，但在此三脏中重点又是脾。因脾主运化而 恶湿。“运”者，根据《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃，而不得至经， 必因于脾，乃得禀也”之说，有营运和运输之义；“化”字其重要的含义主要指 的是变化。《素问·太阴阳明论》又说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得 禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生……”。故其变化之含 义则包括饮食消化变为水谷精微、体液、血液，借助于循环与淋巴运行营养于周 身，以及将废物排出体外这样一个复杂的生理过程。如果因病理关系，这一过程 中某一环节或组织器官发生阻塞失灵，水液的来源与去路发生机能障碍，则水液 进出机体必随之失去平衡，如素嗜茶酒或暴饮时，水液摄入较多，适逢天阴或淋 雨雾露等外湿因素的影响，脉道不利而失畅，就要引起水湿淤积而造成肿满。推 而广之，凡机体失健时，都有可能影响导致脾虚而成为湿证。当然，水液一时的 停聚， 急为疏浚尚不致病， 但久则脾气湮淤即能致病， 这就是湿性粘腻缠绵之理， 亦说明治湿必先理脾，有着十分重要的意义。 （三）湿邪的临床表现１．外湿：外湿之邪中人多由毛窍侵入体表，进而伤人皮 肉筋脉或流注关节。因此常见头蒙如裹，身重酸楚，皮肤麻木或筋骨关节肿痛， 下肢沉重等证；湿淫肌肤则生湿疹疖疮，或兼风、兼寒、兼热，或湿从寒化或从 热化均须细为辨证；若湿邪重着入里则阻遏气机常见中满食减，口淡乏味，舌苔 必多湿腻，脉见濡缓。 ２．内湿：内湿之证，多为素嗜茶酒，饮食生冷或肥甘厚味，饥甚暴食，饮食不 节等，如遇禀赋素弱，脏腑不实之人必损伤脾胃，脾失健运水液不能运化输布而湿生为患。设湿浊中阻，纳呆脘闷，口粘不渴，甚则恶心呕吐，苔薄腻，脉见滑； 寒湿困脾或湿积粘腻留滞肠间则头晕身重，脘痞腹胀，大便溏泄或粘滞不爽，舌
 胀苔白厚腻， 脉象滑弦有力； 水湿上凌心肺则心悸气短， 咳痰喘促； 若肾寒水冷， 湿邪弥漫阻遏气机，三焦气化失常，决渎无机，水湿四溢则面目肢体浮肿，头晕 身重，尿少或癃闭，舌苔厚腻并多见于根部，脉弦滑两尺尤甚；或水停成湿，湿 甚为饮，饮凝成痰。如《金匮要略》所指出的痰、悬、溢、支四饮，均属湿邪为 病的范畴；如湿从热化，湿热内蕴则可见黄疸、赤痢、淋浊、口舌生疮、妇女带 下等诸病。此均系简述其常，而湿证变化多端兼证纷繁，临床诊治应当运用四诊 辨证， 不但要熟悉与掌握一般发病规律， 更重要的是要善察其变， 做到心中有数， 才能使药病相应，以取得更好的治疗效果。 湿证的主要表现于舌者，体多肿胀，苔必腻厚，乃湿浊中阻之故。寒湿伤阳则舌 质淡暗；寒湿困脾则暗胀；湿流周身则往往舌体如常仅质暗淡；湿积化热者，尖 边显红，苔兼微黄。 湿证的主要脉象常为滑弦或濡缓。里寒湿重者则沉滑不起或弦紧而怠；阳气虚者 多细滑少弦；湿从热化者多兼弦数。 （四） 湿证的治法湿证的治法， 许氏主张以“治病求本”、 “审因论治”为原则。 其因虽有内外之别，而外因仅属变化的条件，内因则是变化的根据，内湿之成， 虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。如第一卷５０果是寒湿伤脾，必须 详细问诊，重点了解其生活嗜好，或喜辛辣茶酒，或饮食生冷、饥甚暴食而损伤 脾胃等等，然后结合证脉加以综合分析，根据理法立方遣药。如属湿阻中阳，气 机不畅，法宜宣化湿浊，通利气机；属寒湿困脾，宜温脾化湿；若属水湿上凌， 宜肃降强心温化湿饮；肾寒水泛，三焦气化失常，宜温肾散寒、宣化通利，视其 兼证，随证施治。许氏在多年临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、 燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。 究其原因，关键在于湿邪为患遏阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱，况且 湿邪有粘腻， 不易速去的特点。 如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主， 就可达到治疗目的。许氏经过反复探索，深刻体会到选用药物苍术、麻黄效果最 为理想。因苍术辛苦温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使 脾气继续上归于肺，脾健则湿化。因此，许氏治疗湿证常以苍术复脾之升作为方 药的主体，通过燥湿来达到祛邪扶正。然在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，必 失其下输之功能， 通调受阻则湿必停蓄， 故配以辛温发汗利尿之麻黄以助肺宣达， 促其迅复通调。两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。多年来，许氏对积湿为病恒 以苍术、麻黄两药为伍，再根据具体变异随证加减，灵活运用，得心应手，疗效 显著。通过长期观察运用，并发现两药用量配伍不同，其作用有异。如两药等量 使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术三倍于麻黄常见尿量增 多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪则能自 化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因湿邪引起的一系列的临床 湿证。另外，湿邪偏重在机体各个不同部位，可根据四诊辨证，随证加减，灵活 运用。此外许氏还经常强调的一点是，治湿之法要像铲草除根使除之务尽，服药 时间要稍长一点。同时应严格纠正患者不良饮食偏好，如戒除嗜饮茶酒或暴食生 冷等，否则，疾病迁延就不易根治了。许氏在临床上从湿论治的病证种类很多， 虽以内科杂证为主，亦包括外、妇、儿各科的常见病证，诸如感冒、气管炎、支 气管哮喘、肺源性心脏病、复发性口腔溃疡、传染性黄疸型肝炎、痢疾、眩晕、
 风湿性关节炎、颜面神经麻痹、泌尿系感染以及胃肠道疾病等诸证，都取得了十 分满意的疗效。 三、理脾法则对治疗咳痰喘病的应用许氏素以擅长治疗咳痰喘病而著称，其中理 脾法则是治疗中常用的方法之一。痰与饮是造成咳痰或痰喘的重要病因，因此， 有必要对咳痰喘证的发病和辨证机理加以阐述。 （一）咳痰喘病关键在痰痰的产生关键在脾胃运化功能失调。众所周知，脾为生 痰之源。因此，治疗咳痰喘病必须治痰，而治痰又必须调理脾胃的运化功能。 许氏认为痰来自于饮，饮又来自于水液之失调。不论嗜好偏食，暴饮生冷，当人 体水液代谢发生障碍时，即水的入量超过其运化水液的能量时，即聚水成饮，饮 蕴成痰。实际上水、湿、痰、饮同是一种物质，但它在人体聚存时主要是困在脾， 然而它乃是脾胃失其健运的产物，可是水湿痰饮聚成后又必困在脾，加重其运化 失常。 当痰饮产生之后，必然蕴积在气管，阻塞气道，使呼吸气机不利，造成咳嗽，甚 至胸闷、喘促。因此，许氏在治疗咳痰喘证时，关键在于治痰，而治痰之要务又 首先是恢复脾胃的运化功第一卷５１能，运化复健则痰无从产生，痰除则咳喘自 愈。 （二）水饮之成因是脾胃阳气受损一般说形寒饮冷则伤肺，使肺失其宣降，则积 饮成痰。但是饮冷伤肺的途径，还是先伤及中阳，中阳受伤则虚，因而形成了水 液代谢的障碍。追溯痰因，常与不良饮食嗜好有关，过嗜生冷、茶、酒及饥甚暴 食等等，脾胃因中阳不振而运化失职，食水难化而发生中阻，从而进一步影响脾 升肺降之气机。 水湿有上冲于肺者， 治亦以理脾之法。 使其温养脾胃行消而和中， 解除中阻，水湿下趋，肺气自然肃降。下面通过临床实例来分析辨认，讲明理脾 法则治疗痰湿的方法及手段，药物选择及配伍，更重要是病理机制的变化。 王某某，女，５６岁，就诊日期：１９８２年１１月５日。 主诉：反复咳喘１０余年，加重一个月。一个月前受凉后诱发咳嗽加重，咳痰白 粘，量多易咯出，胸闷喘促，喉中痰鸣，纳后尤甚，口渴饮多，大便日一行不爽， 尿短黄少，素嗜茶水，嗜咸常感口淡无味。 诊查：舌质淡暗，欠津，少苔，脉沉缓稍弦。 辨证：水湿中阻。 治法：温脾宣肺。 处方：苍术１５克、麻黄１克、干姜１５克、甘草１８克。 〔按〕本案例病史长久，素嗜茶水暴饮，伤及中阳，因脾虚失健而水湿中阻，形 成咳痰喘证，故用温脾肺之阳，阳复则湿痰自化。
 李某某，男，４０岁，就诊日期：１９８２年２月１２日。 主诉：反复发作胸闷喘嗽５年，经常咳嗽咳痰白粘且难咯出，胸闷喘憋，动则加 重，纳差已久，大便日一行，溲黄少，平素暴饮成习，嗜饮冷水。 诊查：舌质暗，苔满黄腻，中根厚，脉沉滑两关尺细弦。 辨证：湿痰中阻，蕴久化热。 治法：清热温脾，推降痰湿。 处方：干姜１８克、甘草３０克、胡黄连１５克。 〔按〕本例因痰湿中阻，聚久痰湿化浊，属痰喘之证。寒湿为本，故非温不化， 用干姜、甘草益气温脾化痰，胡黄连苦寒推降痰浊，以达理脾化痰定喘之目的。 本例患者， 服上方１００剂方来复诊， 基本获愈。 以上两例可见咳痰喘证的病因， 确系脾胃功能之失调所致。 （三）脾肺气机升降失调是关键病机咳痰喘病的发生及迁延，是由于脾肺之间的 气机升降失调，日久造成气血供养五脏之不足，进而形成心经气血亏少，致成严 重危候， 证见心脾两虚者， 寒湿阻痹心阳者及心肾两虚者均属心经气血亏少所致。 孙某某，女，４０岁，就诊日期：１９８２年９月２日。 主诉：胸闷气促，喘憋不已，咳痰白稀且量多，面目浮肿，口渴饮冷，素喜暴饮， 胃纳欠佳日久。食后胸脘胀满，四肢肿胀，沉重乏力，大便日三行而不爽，尿少。 诊查：舌质暗胀，边尖红，苔满白腻，脉滑。 第一卷５２辨证：痰湿素蕴，阻痹胸阳。 治法：宣痹化痰。 处方：莱菔子１８克、薤白１５克、桔梗６克、半夏曲１２克、当归１２克。 〔按〕该患者证属中阳虚衰，寒湿凝聚，故胸闷喘憋，不思饮食。湿痰中阻不解， 脾阳虚衰，运化无力，加之肺功能低下，痰阻气道，旧痰不能去，新痰不断生， 壅聚不解，先用宣痹化痰，振奋胸阳之薤白温化寒湿，久病少加活血开提肺气， 服药１５剂喘平。 丁某某，男，５０岁，就诊日期：１９８２年１０月１９日。 主诉：咳嗽痰多，色白粘稠且难咯出，气憋似喘，胃纳差，食后脘腹胀满，大便 溏稀，尿黄少，素嗜茶。 诊查：舌质暗红、苔黄腻，脉沉细缓少弦。
 辨证：心脾两虚，痰浊中阻。 治法：温养心脾，化痰除湿。 处方：乌附片１５克（先煎）、生薏仁１２克、炒白芥子１５克、甘草３０克、 莱菔子９克、干姜３０克。 〔按〕本案从临床证候及舌象、脉象来看证属心脾气阳俱虚，以乌附片、薏仁米 振奋胸阳以宣畅气机，干姜、甘草温脾益气，佐炒白芥子、莱菔子调气和中化降 痰湿，气机得畅，以复脾胃之运化，病情较重者重在强心，亦应扶脾胃为先。 朱某某，男，４２岁，就诊日期：１９８２年１２月１７日。 主诉：患者咳喘２０余年，常感心悸气短胸闷喘憋，喘息气急，夜间尤甚。 诊查：可见患者两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，气促语言不续，唇甲紫绀，舌 质暗红松胀，舌苔花剥，脉细弦滑动。 辨证：心肾两亏。 治法：温肾益气强心。 处方：乌附片３０克（先煎）、干姜１５克、诃子肉９克、甘草６０克、鹿含草 ３０克。 〔按〕本例喘证频发，病情危重，曾用激素及异丙基肾上腺素气雾剂，每夜需一 瓶。虽长期用西药病情难以控制。观其主症及舌象、脉象，证系心肾两虚，尤以 心气将衰为突出，实际肺、脾、心、肾均已虚极，难以维持。方用甘草、附子、 干姜急以益气温复脾胃之阳，补气强心；诃子肉、鹿含草补肺肾为辅。本案例虽 属重证，经重用益气温肾之品，病情得以缓解。 （四）湿邪困脾，脾阳不振而波及肺、肾由于湿邪困脾，或脾气、脾阳虚极，自 身运化无力，以致水湿内蕴，牵及肺气衰弱，水湿久郁气道形成哮喘。或因脾阳 久衰，累及肺、肾阳气亏损。肺为肾母，脾为肺母，久则子盗母气，更造成脾阳 虚极。导致肺、脾、肾相继亏损，直至肺功能衰竭。此型喘证属极重难治，其总 的根源均在于脾。 李某某，男，４８岁，就诊日期：１９８２年８月２３日。 主诉：咳嗽咳痰，色白量多，腹胀乏力，胃纳尚可，口不渴，大便日一行，尿正 常。 诊查：舌苔薄腻中稍厚、脉象滑。 辨证：湿痰困脾。
 第一卷５３治法：温化痰湿。 处方：柴胡９克、莱菔子３０克、白芍１５克、甘草１８克、白芥子１８克、干 姜１８克。 〔按〕本例证属湿痰困脾，脾气难升。方用四逆散调理肝脾之气机，干姜、甘草 温脾益气，白芥子、莱菔子理脾燥湿祛痰，药后腹胀除，咳痰自止。 名案评析 一、苍麻汤治疗痰湿性咳嗽张某某，女，４６岁。初诊日期：１９８３年１２月 ２６日。 主诉：反复发作咳喘史１５年，加重４个月。 该患者患慢性气管炎１５年，每年冬季病情加重，春暖稍减。经中西药及单验方 治疗无效。 近年来病情日益加重，经常咳嗽，痰多白粘，咳甚则兼气短，喘息气急，胸憋痰 粘难以咯出，严重影响工作与生活。４个月前受凉后上症加重。目前胃纳尚可， 平素喜嗜凉饮，大便干难不爽。 诊查：舌暗，苔薄白，脉沉细滑弦，左脉尤甚。 辨证：寒湿伤脾，脾虚湿困。 治法：升脾宣肺，化湿祛痰。 处方：苍术１８克、麻黄６克、莱菔子３０克、桔梗１０克、茯苓１０克、前胡 １５克。 嘱其服药后如无任何不适，应守方常服，并戒嗜茶多饮。１９７４年５月１４日 探访，自述服上方半月后症状明显减轻，且便爽渴止，又继续服１个月后咳痰、 喘憋气促诸症俱已消除。 〔评析〕缘患者素有慢性咳喘１５年，肺气已伤，肺主皮毛，腠理不固，易受外 感，风寒袭表，遂咳嗽不止。久咳必脾虚，加之患者素嗜凉饮多，损伤脾阳，致 脾运失健则痰湿内生，治宜升脾宣肺，化湿降痰。方以苍术升脾气，使困脾的水 湿得行； 茯苓助苍术健脾渗湿； 麻黄疏风散寒、 宣通肺气， 将湿邪予以通调下输， 水精各为其所；桔梗启肺以驱痰浊，前胡助桔梗宣肺化痰，莱菔子降气化痰。药 后痰消湿化，脾复健运痰无所生，则咳痰自除。再经巩固治疗，效果较好，病未 复犯。 慢性咳嗽之痰湿证，相当于西医所谓慢性支气管炎，临床表现为咳嗽痰多、色白 粘稀，易于咯出，甚或痰鸣喘促，胸脘痞闷，纳食不佳，肢体困重，面色萎黄甚
 或浮肿，大便溏泻或粘滞不爽。患者生活多有嗜好茶酒、贪食生冷或肥甘厚味、 饥甚暴食、饮食不节等不良习惯。舌苔白腻，脉象濡滑或缓怠。 对此类患者，许氏认为禀赋虚弱、脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿 痰是其主要病理因素。湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。 他在多年的临床实践中深有体会，治湿虽有驱湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利 湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患遏 阻气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱。况且湿邪有粘腻、不易速去的特点。 如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能为主， 就能使湿去痰消， 而咳喘速愈。 经过反复探索，深切体会到选用药物苍术、麻黄效果最为理想。因苍术辛苦温为 燥湿健脾之要药，第一卷５４能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归 于肺，脾健则湿化，因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而达到祛 邪扶正。然而在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，如失其下输之功能，通调受阻 则湿必停蓄，故配以辛温能发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调，两药协 作具有升脾宣肺而化湿之功。通过长期临床观察运用，发现两药用量配伍不同， 其作用有异。如两药等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍 术三倍于麻黄常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍五倍于麻黄，虽无明显之 汗利作用，而湿邪则能自化。故多年来恒以两药之汗、利、化作用，广泛用于因 湿邪引起的一系列临床湿证。对于痰湿咳嗽证属痰湿中阻者，多配以莱菔子、桔 梗，名为“苍麻丸”，胃脘痞满者常加半夏、瓜蒌，兼湿阻膀胱者则加木通、泽 泻等随证加减灵活运用。纳呆腹胀大便粘滞不爽者，多为积湿粘腻与积食阻滞于 肠，必用推化痰湿法，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化。胡黄连具有荡 涤胃肠之功能，个别患者初服可能有泻下作用，甚或发生腹痛，但只要除湿务尽 则大便自然正常。有腹痛可酌加当归、木香以和血行气即可止痛。在用药同时， 应注意纠正患者不良生活嗜好。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。在本病辨证 中着重于理脾化湿，这是许氏多年来治疗肺系疾病的理论总结。 二、肺胀治验吴某某，男，６２岁。初诊时间：１９９０年１２月１８日。 主诉： 患者慢性咳喘史３０余年， 两个月前因受凉后咳喘加重。 现症： 咳嗽痰多， 色白粘稠，胸闷喘憋，动则喘息气急，心悸气短加重，夜间不能平卧，腹胀便溏， 尿少肢肿。虽屡经中、西医治疗，病情未见好转，遂来我院求治。 诊查：慢性喘息状态，呼吸困难，面色晦暗，双侧球结膜水肿，唇甲紫绀，颈静 脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，散在干鸣音，两肺底可闻及 湿罗音，腹部稍膨隆，肝于肋缘下４厘米处可及，双下肢呈可凹性水肿。舌质紫 暗、有瘀斑，舌苔满白薄腻、脉沉细滑弦略数。 辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚。 治法：健脾宣肺，温化寒湿，扶正祛邪。 处方：苍术１２克、麻黄２克、莱菔子３０克、苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈 子３０克（包）、茯苓１０克、干姜３０克、丹参３０克。
 二诊（９０年１２月２５日）：服药后咳嗽明显减轻，咳痰减少，喘憋浮肿亦减 轻，夜间睡眠较前平稳，便软不成形，每日２～３次，脉细弦滑略数，舌质暗紫， 舌苔薄白腻，仍拟前法加减。处方：苍术１２克、麻黄２克、炒莱菔子３０克、 苦梗１０克、泽泻３０克、葶苈子３０克（包）、党参３０克、茯苓１０克、车 前子１５克（包）、干姜１５克、丹参３０克。 三诊（９１年１月１０日）：服药后咳嗽、喘憋及心悸气短等症大大减轻，浮肿 已完全消退，夜间可平卧入睡，胃纳较前佳，大便软每日一行。脉细弦滑，舌质 暗紫，苔薄白，治宜温阳健脾，推化湿滞。处方：党参３０克、茯苓１０克、莱 菔子３０