—王文彦 临证医案 肝 硬 化 案一: 周某,女,36岁,工人,初诊日期:1994年9月17日。 慢性乙肝二十余年,近半年反复腹胀,食少纳呆,肝区疼痛,头晕乏力,齿龈出血,小便短少,大便溏,时色黑,面色晦暗,后颈部蜘蛛痣,肝掌阳性。B超显示:肝硬化,肝脏明显缩小,门静脉增宽,脾大,腹水。肝功能T:68g/L,A:21g/L,G:47g/L,ALT:62IU/L,AST:48IU/L,BiL:68mmol/L。舌暗红,有瘀斑,少苔,脉沉细。 证属肝脾肾俱虚,水湿内停,气血水互结,阻滞中州,气机受阻所致,急则治标,当疏肝健脾,活血行气利水。 处方:柴胡15g,丹参30g,郁金20g,泽兰15g,泽泻20g,木香20g,焦山楂30g,楮实子20g,路路通15g,茯苓皮30g,陈皮15g,姜皮15g,腹皮20g,蓼实20g,文术15g,荔枝核20g 七剂,日一剂水煎,分三次口服。 二诊:1994年9月24日。 腹胀稍减,尿量增加,余症变化不明显,舌暗红,有瘀斑,苔薄白,脉沉细。 气机稍畅,腹胀减轻,去湿之力尚显不足。 上方加杏仁20g,宣肺气以通调水道,加葶苈子15g,以增分利水湿之功。 七剂,日一剂水煎,分三次口服。 三诊:1994年10月6日。 尿量基本正常,腹胀缓解,肝区仍隐痛,饮食量稍增,仍乏力倦怠,便溏,齿龈出血,舌暗红,苔薄白,脉细。 水湿已去大半,肝脾肾虚,气血瘀滞未除,治以行气活血,补虚扶正为主。 处方:柴胡15g,丹参30g,郁金20g,木香20g,焦山楂30g,泽兰20g,泽泻20g,楮实子20g,枸杞子20g,蓼实20g,文术15g,陈皮15g,荔核20g,卷柏15g,三七粉3g(冲服),黄芪50g,当归20g,元胡20g 十剂,日一剂水煎,分三次口服。 四诊:1994年10月16日。 右胁痛明显缓解,乏力稍减,饮食可,大便溏,齿龈出血已止,舌暗红,苔白,脉细。 标邪渐去,正虚未固。宗前法,以扶正祛瘀。 上方去卷柏。 十剂,日一剂水煎,分三次口服。 五诊:1994年10月26日。 乏力减轻,肝区偶隐痛,饮食基本正常,大便溏,舌暗红,苔白,脉弦。 正气渐复,但瘀血内结未除,治宜侧重活血化瘀。 上方加五灵脂20g,藕节20g 十剂,日一剂水煎,分三次口服。 六诊:1994年11月5日。 患者乏力,胁痛等症基本缓解,仍易疲劳,饮食正常,大便溏,舌暗红,苔白,脉弦。复查B超显示:肝硬化,门静脉高压,腹水已消除。肝功能T:71.2g/L,A:32g/L,G:39.2g/L,ALT:42IU/L,AST:66IU/L,BiL:46.33mmol/L。 病情已趋稳定,正虚瘀结仍未消除,效不更法。 上方去五灵脂、泽泻,加砂仁10g 十五剂,日一剂水煎,分三次口服。 【按语】该患以此方为基础加减治疗半年余,B超显示肝硬化程度无明显变化,但门静脉压力明显降低,脾脏缩小,肝功能、白蛋白已正常,球蛋白仍稍高,ALT及BiL已正常,临床痊愈。王老治疗肝硬化腹水,很少用峻下逐水药,因本病正虚邪实,扶正固本尚且乏术,怎堪峻猛攻下。常用五皮饮加减,无尿者常加桑白皮、杏仁以通调水道,多能获得水湿尽去、正气渐复的满意的效果。 案二: 于某,男,48岁,干部,初诊日期:1994年10月9日。 五年前患慢性再生障碍性贫血,经治疗稳定。半年前开始经常感觉腹胀,右胁隐痛,食少纳呆,乏力倦怠,逐渐加重,时黑便,胸闷,动则心悸气短。曾在某院住院。经查血常规、肝功、乙肝二对半及肝脏CT等诊为再生障碍性贫血,乙肝后肝硬化、腹水、上消化道出血,给予输血、止血等对症治疗,病情无明显好转,血红蛋白达到50g/L以上时,即出现黑便,胃脘部隐痛,舌暗淡,苔白润,脉细弱。 综合四诊,中医证属肝脾肾俱虚,水湿停积中焦,气血水互结胁下,血不循经,溢于胃中所致。治以疏肝健脾补肾,活血止血化瘀。 处方:柴胡15g,郁金20g,泽兰15g,泽泻20g,木香15g,焦山楂20g,焦白术20g,枸杞20g,藕节20g,地榆20g,白芨20g,酒军15g,卷柏20g,蓼实20g,楮实子25g,路路通15g。 七剂,日一剂水煎,分三次口服。
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