肝主疏泄,主藏血,主筋,开窍于目。胆附于肝,内藏“精汁”,肝经属肝络胆,肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。 肝体阴而用阳,肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结,肝体失和,腹内结块,形成积聚;如湿邪壅滞,肝胆失泄,胆汁泛溢,则发生黄疸;肝脾肾失调,气血水互结,酿生鼓胀。 肝为刚脏,喜条达而恶抑郁。疏泄失调,气机郁结,则为肝气;郁而化火,则为肝火;气盛阳亢,则为肝阳;阳亢化风或热极生风,则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流,在病变过程中,每多兼夹或相互转化。肝体属阴,阴血不足,肝失濡润,可致气郁络滞;阴血亏虚,阴阳失调,可引起阳亢风动。肝气失疏,络脉失和,则为胁痛;风阳上扰,或阴血不承,则致头痛、眩晕;风阳暴升,夹痰夹瘀,气血逆乱,上冲于脑,则为中风;肝郁气滞,痰瘀互结,颈前喉节两旁结块肿大,则为瘿病。 依据肝的生理功能和病机变化特点,我们将胁痛、黄疸,积聚、鼓胀、头痛,眩晕、中风,瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆,但与其它脏腑亦密切相关。临证中,应注意脏腑之间的关联,随证处理。 此外,肝胆为人体重要脏腑,气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调,痉证,颤证常因风阳扰动等等,但从编排,讲授角度着眼,分别将其归属气血津液病证,心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证,依据其病证整体相关性,分别属 于各个脏腑系统。 第一节 胁 痛 定义 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证,是临床上比较多见的一种自觉症状。 释义 胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴?卷八十九》所言:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁”。 历史沿革 (1)有关胁痛的记载,最早见于《内经》,《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。 《素问?脏气法时论》中说:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。②《素问?缪刺论》言:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泛脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”③在《素问?刺热论》中有“肝热病者,小便先黄,……胁满痛,手足躁,不得安卧”的记载,④《灵枢?五邪》篇言: “邪在肝,则两胁中痛,……恶血在内。⑤此外,《灵枢?经脉》篇云:“胆,足少阳也,是动则口苦,善太息,心胁痛,不能转侧。”说明胆腑病变也可导致胁痛。 (2)《诸病源候论?胸胁痛候》:“胸胁痛者,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁,邪气乘于胸胁,故伤其经脉。邪气之与正气交击,故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。 (3)严用和《济生方?胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致,“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒,悲哀烦恼,谋虑惊忧,致伤肝脏。肝脏既伤,积气攻注,攻于左,则左胁痛;攻于右,则右胁痛;移逆两胁,则两胁俱痛。” (4)《景岳全书》中进一步指出,胁痛的病因主要与情志,饮食、房劳等关系最为紧切,并将胁痛分为外感与内伤的两大类。如《景岳全书?胁痛》曰:“胁痛有内伤外感之辨,凡寒邪在少阳经,……然必有寒热表证者方是外感,如无表证,悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九,外感胁痛则间有之耳。” (5)《证治汇补?胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述,曰:“因暴怒伤触,悲哀气结饮食过度,风冷外侵,跌仆伤形……或痰积流注,或瘀血相搏,皆能为痛。至于湿热郁火,劳役房色而病者,间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要,不可骤用补气之剂,虽因于气虚者,亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒,而气无所泄,火无所越,胀甚惧按者,又当疏散升发以达之,不可过用降气,致木愈郁而痛愈甚也。” 范围 胁痛是临床的常见病证,可见于西医学的多种疾病之中,如急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等,凡上述疾病中以胁痛为主要表现者,均可参考本节辨证论治 病因病机 一、病因 1.情志不遂 肝乃将军之官,性喜条达,主调畅气机。若因情志所伤,或暴怒伤肝,或抑郁忧思,皆可使肝失条达,疏泄不利,气阻络痹,可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼?胁痛统论?肝郁胁痛》云:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”若气郁日久,血行不畅,瘀血渐生,阻于胁络,不通则痛,亦致瘀血胁痛。临证指南医案?胁痛》云:“久病在络,气血皆窒”。 2 跌仆损伤 气为血帅,气行则血行。或因跌仆外伤,或因强力负重,致使胁络受伤,瘀血停留,阻塞胁络,亦发为胁痛。《金匮翼翼?胁痛统论?污血胁痛》谓:“污血胁痛者,凡跌仆损伤,污血必归胁下故也。” 3.饮食所伤 饮食不节,过食肥甘,损伤脾胃,湿热内生,郁于肝胆,肝胆失于疏泄,可发为胁痛。如《景岳全书?胁痛》指出“以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也”。 4.外感湿热 湿热之邪外袭,郁结少阳,枢机不利,肝胆经气失于疏泄,可以导致胁痛。《素问?缪刺沦》中言:“邪客于足少阳之络,令人胁痛”。 5.劳欲久病 久病耗伤,劳欲过度,使精血亏虚,肝阴不足,血不养肝,脉络失养,拘急而痛。《景岳全书?胁痛》指出:“凡房劳过度,肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛,此肝肾精虚。” 二、病机 1.基本病机——肝络失和: 实证—肝气郁结,瘀血停滞,肝胆湿热,邪阻肝络,不通则痛。 虚证—肝阴不足,肝脉失养,不荣则痛 2.病理性质——有虚实之分 实—气滞,血瘀、湿热——为“不通则痛” 以气滞为先 虚—阴血不足,肝络失养——属“不荣则痛” 3.病理演变——初病在气——由肝郁气滞,气机不畅而致胁痛 日久——由气滞转为血瘀,或气滞血瘀并见
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