实践技能考试53个经典病例分析附答案1：高血压性心脏病病例分析　　［病例摘要］　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月www.book118.com h'C6] 　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。　　化验：血常规Hb129g/L，WBC6 .7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断T3BT cd5b 　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）A.]+_e&b8}0F%`A 　　3.肺部感染　　（二）诊断依据4V1v"m B#o 　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率} 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音~Q3R8B^ L.Z 　　二、鉴别诊断（5分）　　1.冠心病　　2.扩张性心肌病　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　　三、进一步检查（4分）　　1.心电图、超声心动图I 　　2.X线胸片，必要时胸部CT  　　3.腹部B超1分　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 　　四、治疗原则（3分）　　1.病因治疗：合理应用降血压药　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药　　3.对症治疗：控制感染等
2：左侧肺炎病例分析　　［病例摘要］　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。　　体检：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg .发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。　　化验：Hb130g/L，WBC11.7？109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）　　（二）诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高　　二、鉴别诊断（5分）　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等　　2.急性肺脓肿!  　　3.肺癌　　三、进一步检查（4分）　　1.X线胸片　　2.痰培养+药敏试验　　四、治疗原则（3分）　　1.抗感染：抗生素`　　2.对症治疗
3：急性一氧化碳中毒病例分析8  　　［病例摘要］　　男性，65岁，昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史　　查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称　　化验：血Hb130g/L，WBC6.8×109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L，TP：68g/L，Alb：38g/L，TBIL：18umol/L，DBIL：4umol/L，Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：98mmol/L 　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组）　　（二）诊断依据　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据　　2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据Jp+HOo 　　二、鉴别诊断（5分）　　1. 脑血管病　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷　　三、进一步检查（4分）　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT　　四、治疗原则（3分）　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析　　［病例摘要］　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。　　化验：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%， 　　plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）　　［分析］　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型　　（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素　　二、鉴别诊断（5分）C8G bL^ MN#e 　　1.心绞痛　　2.高血压心脏病　　3.夹层动脉瘤　　三、进一步检查（4分）　　1.心电图、心肌酶谱　　2.床旁胸片、超声心动图　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析' 　　四、治疗原则（3分）　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂　　3.溶栓和抗凝治疗　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素 　　5.高血压暂不处理，注意观察　　4：胃癌病例分析　　［病例摘要］　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。　　既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据（8分）　　（一）诊断胃癌　　（二）诊断依据　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次（+）　　二、鉴别诊断（5分）　　1.胃溃疡　　2.胃炎　　三、进一步检查（4分）　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3. 胸片　　四、治疗原则（3分）　　1.开腹探查，胃癌根治术　　2.辅助化疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变
5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析　　［病例摘要］-  　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80　mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。　　辅助检查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+