2010 年中西医助理外科学辅导：臁疮的病因及诊断
 臁疮是指发生于小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。在古代文献里还有裤口疮、裙风（《证治准绳》）、烂腿（《外科证治全书》）等名，俗称老烂脚。本病多见于久立、久行者，常为筋瘤的后期并发症。主要发于双小腿内、外侧的下1/3 处，其特点是经久难以收口，或虽经收口，每易因损伤而复发，与季节无关。相当于西医的下肢慢性溃疡。
 　　【病因病机】
 　　本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。
 　　西医学认为下肢深、浅静脉及交通支静脉的结构异常、静脉压力增高是小腿皮肤营养性改变和溃疡发生的解剖病理基础，长期深静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓形成后遗症造成的下肢深静脉血液回流不畅是溃疡形成的主要原因。而长期站立、腹压过高和局部皮肤损伤是溃疡发生的诱发因素。
 　　【诊断】
 　　1. 临床表现
 　　本病多见于久立、久行者，常为筋瘤病的后期并发症之一。
 　　初起小腿肿胀、色素沉着、沉重感，局部青筋怒张，朝轻暮重，逐年加重，或出现浅静脉炎、淤积性皮炎、湿疹等一系列静脉功能不全表现，继而在小腿下1/3 处（足靴区）内侧或外侧持续漫肿、苔癣样变的皮肤出现裂缝，自行破溃或抓破后糜烂，滋水淋漓，溃疡形成，当溃疡扩大到一定程度时，边缘趋稳定，周围红肿，或日久不愈，或经常复发。
 　　后期疮口下陷、边缘高起，形如缸口，疮面肉色灰白或秽暗，滋水秽浊，疮面周围皮色暗红或紫黑，或四周起湿疮而痒，日久不愈。继发感染则溃疡化脓，或并发出血。严重时溃疡可扩大，上至膝下到足背，深达骨膜。少数病人可因缠绵多年不愈，蕴毒深沉而导致岩变。
 　　2. 实验室及其他辅助检查
 　　血常规检查一般正常，少数可有白细胞计数增高。本病的物理检查是为了进一步了解小腿溃疡的发病原因，临床常用的有深静脉通畅实验、浅静脉和交通支瓣膜功能实验等。临床上多用下肢静脉血管造影、超声多普勒血流检测等方法检查其下肢静脉情况。
 　　【鉴别诊断】
 　　临床上臁疮比较容易确诊，勿需鉴别，主要应明确发生臁疮的原因、性质、病情等。
 　　1. 结核性臁疮常有其他部位结核病史；皮损初起为红褐色丘疹，中央有坏死，溃疡较深，呈潜行性，边缘呈锯齿状，有败絮样脓水，疮周色紫，溃疡顽固，长期难愈；病程较长者可见新旧重叠的瘢痕，愈合后可留凹陷性色素瘢痕。
 　　2. 臁疮恶变可为原发性皮肤癌，也可由臁疮经久不愈，恶变而来；溃疡状如火山，边缘卷起，不规则，触之觉硬，呈浅灰白色，基底表面易出血。
3. 放射性臁疮往往有明显的放射线灼伤史；病变局限于放射部位；常由多个小溃疡融合成一片，周围皮肤有色素沉着，或夹杂有小白点，损伤的皮肤或肌层明显僵硬，感觉减弱。
2010 年中西医助理外科学辅导：臁疮的治疗
 中医认为臁疮是本虚标实之证，气虚血瘀为基本病机，益气活血消除下肢瘀血是治疗的关键。
 　　1. 辨证论治
 　　（1 ）内治
 　　①湿热下注证
 　　证候：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。
 　　治法：清热利湿，和营解毒。
 　　方药：二妙丸合五神汤加减。红肿疼痛重者，加赤芍、丹参；肢体肿胀明显者，加茯苓、泽泻。
 　　②气虚血瘀证
 　　证候：病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
 　　治法：益气活血，祛瘀生新。
 　　方药：补阳还五汤合四妙汤加减。
 　　（2 ）外治
 　　初期：局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。可用马齿苋60g ，黄柏20g ，大青叶30g ，煎水温湿敷，日3 ～4 次。局部红肿，渗液量少者，宜用金黄膏薄敷，日1 次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。
 　　后期：久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周换药2 次，夏季可换勤些。还可用白糖胶布疗法。
 　　腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏，隔日一换或每周2 次。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
 　　2. 其他疗法
 　　西医治疗小腿溃疡主要采取手术和局部治疗。包括：大隐静脉高位结扎剥脱和曲张静脉切除术及交通支结扎术，深静脉血栓后遗症采用静脉转流、股浅静脉瓣膜代替、静脉瓣环缩术等；局部控制感染、半暴露疗法、植皮术、患肢抬高和弹力绷带的应用等。
 　　预防与调护
 　　改善肢体瘀血状态是本病预防和护理的关键。
 　　1. 患足宜抬高，不宜久立久行。
 　　2. 疮口愈合后，宜经常用弹性护套保护之，避免损伤，预防复发。
2010 年中西医助理外科学辅导：脱疽的病因及诊断
 脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢为多见，初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。在《灵枢。痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。
 　　【病因病机】
 　　主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。
 本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
 　　总之，本病是以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
 　　【诊断】
 　　1. 临床表现
 　　血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20 ～40 岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为3 期。
 　　一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500 ～1000m 后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
 　　二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
 　　三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。