2010年中医医师辅导：“治痿独取阳明”的意义“治痿独取阳明”理论，首见于《内经》。《素问。痿论》：“论言治痿者，独取阳明何也？”《灵枢。根结》篇曰：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。……合折则气所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之阳明。” “痿”即痿证，亦称“痿躄”，是指肢体筋脉驰缓、软弱无力，甚至痿废不用的病证，多见于下肢痿弱不用。如《素问玄机原病式。五运主病》说：“痿，谓手足痿弱，无力运行也。”引起痿证的原因有过度悲哀、过思房劳、以水为事等，其病机主要有热盛津伤，或湿热蕴结，四肢筋脉失养，痿弱不用。所谓痿者，萎也，水枯则萎，水湿过多亦萎。故此《素问。痿论》曰：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄.”《三因极一病证方论。五痿叙论》指出：“随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故则痿躄”，并明其病机“痿躄证属内脏气不足之所为也。”对于痿证的治疗，《素问。痿论》提出了“治痿独取阳明”的论点。阳明即足阳明胃经，“治痿独取阳明”是强调脾胃在治疗痿证中的作用。由于“胃为水谷之海”、气血生化之源，“阳明多气多血”（《灵枢。九针论》），脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水谷化生为水谷精微，并藉心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤、滑利关节、充养筋脉。“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”（《素问。经脉别论》）。指出筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃。故《素问。痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。”宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，《素问。五脏生成》云：“诸筋者，皆属于节。”宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。由于“阳明多气多血”（《灵枢。九针论》），故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。而阳明胃的功能又与脾的运化密不可分，如《素问。太阴明论》所言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾有得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因此，脾胃亏虚，气血不足，则宗筋失养，纵缓不收，而见肌肉、关节痿弱不用。正如高世栻所说：“阳明者胃也，受盛水谷，故为五脏六腑之海，皮、肉、筋、脉、骨，皆资水谷之精，故阳明主润宗筋，……痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也。”
“治痿独取阳明”在临床上，对于痿证的治疗具有重要的指导意义。其主要表现在：①指导痿证的针灸治疗。“治痿独取阳明”是源于《灵枢。根结》篇“痿疾者，取之阳明”之说。然而细研《灵枢。根结》，通篇皆是论述针灸治疗原理，“治痿独取阳明”是强调在痿证治疗中，针刺取穴应以阳明经穴为主。痿证多由阳明气血亏虚，筋脉失养所致，而阳明为多气多血之经，“刺阳明出气血”（《灵枢。九针》），即刺阳明可以产生气血、补益气血，气血充足，筋脉得养，痿证则缓。《针灸学》中对于痿证治疗所选处方：上肢“肩鹘、曲池、合谷、阳溪”皆为手阳明经穴位，下肢“髀关、梁丘、足三里、解溪”皆为足阳明经的腧穴，即是明证。②指导痿证的药物治疗。由于痿证多由精气津液亏虚，或湿热蕴结，筋脉失养所致。胃为水谷之海，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃亏虚，化源不足，常致痿证。因此，临床对于痿证，多以补益脾胃、增其化源，或清热利湿、养阴生津之法治之。如李中梓曾治高玄圃患两足痿软，神气不足，间服安神壮骨之药不效，改服滋肾牛膝、薏苡仁、二妙散之属，又不效。纯用血药，脾胃不实。诊之脉皆冲和，按之亦不甚虚，惟脾部重取之，涩而无力，此土虚下陷，不能制水，则湿气坠于下焦，故膝胫为患耳，进补中益气倍升麻，数日即愈（《续名医类案。痿》）。又赖良蒲治何女士，筋脉驰纵，皮热口燥，膝胫顽麻，足不任地，舌降脉数。诊为湿热熏蒸，阴经受损，肺热叶焦，灌溉失司。宗《内经》治痿独取阳明之旨，以玉女煎合三妙散加减，6剂热退麻止，津回便润，并能扶杖缓行，10剂步履安详，恢复正常（《蒲园医案》）。此两例验案，一从健脾益气论治，一从养胃利湿入手，皆取得较好疗效，故从不同角度体现了治痿独取阳明、从脾胃论治痿证的原则。
　　然而应当指出，痿证之成，不独脾胃病变，其它原因亦可致痿。如湿热致痿，“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿”（《素问。生气通天论》）；或燥热致痿，“手足痿软，不能收持，由肺金本燥，燥之为病，血液衰少，不能营养百骸故也”（《素问玄机原病式》）；或寒湿致痿，“民病寒湿，发为肉痿，足痿不收”（《素问。六元正纪大论》）；或肾亏致痿，“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥”（《灵枢。本神》）。可见，“治痿独取阳明”并非痿证的惟一治法。因此临证之时，对于痿证，无论是针灸治疗，还是中药治疗，皆应辨证求因，审因论治，“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”（《素问。痿论》）；并结合各脏所主季节性，“各以其时受月”（《素问。痿论》），选择相应的俞穴或药物进行治疗。如《赤水玄珠。痿》指出：“《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿，既分属五脏，然则独取阳明，只可治脾、肺、皮、肉之痿。若肝之筋痿，心之脉痿，肾之骨痿，受病不同，岂可仅取阳明而已乎？故治筋痿，宜养其肝，脉痿宜养其心，骨痿宜滋味其肾，未可执一而论。”2010年中医医师辅导：八纲辨证—表里表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。
 　　（一）表证表证是病位浅在肌肤的证候。一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。　　主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。　　1.表寒证　　主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。　　病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。　　治则：辛温解表。
常用方剂：麻黄汤　　2.表热证　　主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。　　病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。　　治则：辛凉解表。常用方剂：银翘散。　　3.表虚证　　主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。　　病机：体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。　　治则：调和营卫，解肌发表。常用方剂：桂枝汤。　　4.表实证
　　主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。　　病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。　　治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤。辨别表寒证与表热证，是以恶寒发热的轻重和舌象脉象为依据。表寒证是恶寒重发热轻，表热证是发热重恶寒轻，表寒证舌苔薄白而润，脉浮紧，表热证舌苔薄白而不润，脉浮数。此外，风寒之邪可以郁而化热，由表寒证变成表热证，外邪侵入肌表后容易入里化热，表寒证（或表热证）可以转化为里热证。辨别表虚证与表实证，结合病人体质，以有汗无汁为依据。表实证为表证而无汗,年青体壮者多见；表虚证为表证而有汗，年老体弱或久病者多见。（二）里证
　　里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，里证的成因，大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成，如肝病的眩晕、胁痛，心病的心悸、气短、肺病的咳嗽、气喘，脾病的腹胀、泄泻,肾病的腰痛、尿闭等。因此，里证的临床表现是复杂的，凡非表证的一切证候皆属里证。外感病中的里证还需结合病因辨证、卫气营血辨证，而内伤杂病中，则以脏腑辨证为主。里证要辨别里寒、里热、里虚、里实（在寒热、虚实辨证中讨论）。辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。　　（三）半表半里证
　　病邪既不在表，又未入里，介于表里之间，而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候，称为半表半里证。　　主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。　　病机：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。　　治则：和解表里。
常用方剂：小柴胡汤。　　（四）表里同病（表里夹杂）　　表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。2010年中医医师辅导：八纲辨证—寒热寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候，一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”。辨别寒热是治疗时使用温热药或寒凉药的依据，所谓“寒者热之，热者寒之”。