《船员服务簿》申请表      

姓  名		出生年月日		2寸免冠白
底彩色照片		籍  贯		身份证号码				服务单位/性质		任职部门
/职务				现在家庭住址		联系电话				所持职务证书
和证书号码				海 （河） 船 上 经 历		船 名	职务	任职日期	总吨	船舶或
主机种类	主机
马力	发电机
总功率	航区	船长（或船东）
签名				自   年   月  日
至   年   月  日										自   年   月  日
至   年   月  日										自   年   月  日
至   年   月  日										自   年   月  日
至   年   月  日										自   年   月  日
至   年   月  日								持有哪几项专业训练合格证及证书号码			船公司（或船舶）意见	
  
 
                     

（盖章）   年   月   日	申
请
人
承
诺	申请表内填报的内容真实，没有违背中华人民共和国港务监督局（85）水监字155号文件要求。本人郑重承诺：因此发生的责任后果，愿负相应的法律责任。

申请人： （签名）
年    月    日		船员服务簿编号	签发机关审核：


盖   章

年    月   日					签 发 日 期						变更			












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