第一章 解表剂 凡能发散外邪，解除表证的方剂，统称解表剂，或称发表剂。是为“八法”中的“汗法”。六淫伤人，首先犯表，此时邪气轻浅，可用解表法驱邪外出。如果失时不治，或治不如法，病邪不从外解。势必转而深入，导致病情发展。因此，当邪在肌表，适时如法使用解表剂驱邪外出，可以防止病邪传变、病情发展，从而达到早期治愈的目的。解表剂是由辛散轻宣一类药物为主组成的，具有疏解肌表，宣通肺卫，促使发汗、透疹等作用。适用于外感初起，恶寒、发热、头痛、苔白、脉浮等表证。其他对于脚气水肿，风湿痹痛，以及咳喘、疮疹等初起具有上述症候，宜于发散者，亦皆可用。借其辛散驱邪之功，以达治疗之目的。根据外感疾病的寒温性质不同，解表法一般又分为辛温解表与辛凉解表两大类。前者是温以散寒，发汗作用较强；后者是凉以祛热，发汗作用较弱。辛温治风寒，辛凉治风热，原则上应严加区别，根据需要有时也可互相配合，但须分清主次，审慎掌握。解表剂的组成，除选用辛温或辛凉的药物外，又常与宣肺、清热、化湿等类药物配伍，如杏仁、桔梗、前胡、板蓝根、蒲公英、藿香、厚朴等，以适应各种外感热病初期的不同表现。此外，又因人体有阴阳偏胜之殊，如素体虚弱，不任发散，又当根据具体情况，分别与滋阴，助阳、益气、养血等法结合应用，酌配有关药物，以资兼顾。临床使用解表剂时，应注意如下几点：1.解表剂中的药物，多系辛散轻宣之品，不宜久煎，以免药性挥发，减低疗效。2.解表汤剂，宜于温服。服后可喝适量热开水或热稀粥以助药力，必要时可加衣被，促其出汗，但以遍身微汗为佳。假使汗出不能遍身或大汗淋漓，都不合法。因为前者汗出不彻，则病邪不解；后者汗出太过，则气液受伤，严重者可以导致伤阴、亡阳。3.春夏温暖季节，人体腠理疏松，容易出汗，药量宜适当减轻；秋冬寒凉季节，人体腠理致密，不易出汗，药量可适当加重。4.解表剂 的应用，以邪气在表时为宜，如表邪未尽，又有里证，即需考虑表里双解；若病邪已全入里，解表剂则不宜再用。5.其他疾病如麻疹已透，虚证水肿，痹证外无表邪，疮疡已溃，以及自汗盗汗、吐泻失水、热病后期津亏者均不宜用。第一节 辛温解表辛温解表剂，具有开通腠理、发散风寒的作用。适用于外感风寒的表证。如恶寒发热，头项强痛，肢体酸痛，无汗或有汗，脉浮紧或浮缓等症。常选用桂枝、麻黄、羌活、白芷、紫苏、荆芥、防风、葱白、生姜、香薷等为主要药物配组成方，如桂枝汤、麻黄汤、九味羌活汤之类即为其代表方剂。一、桂枝汤（《伤寒论》）【组成】桂枝、芍药各 9克，炙甘草 6克，生姜 9克（切片），大枣5枚（擘）。【用法】水煎 2次，分温服，服后可喝少量开水或热稀粥，冬季并盖被保温，以助药力。使患者遍身微微汗出，不可使大汗淋漓。服后汗出病差即止，不必尽剂；若未出汗，可再继服。禁食油腻生冷等物。【功效】疏风解肌，调营卫，和脾胃，温通降逆。【主治】外感风邪，发热头痛，汗出恶风，鼻鸣干呕。苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。【方解】本方是一首解肌发表和胃剂，外能散表邪，调营卫；内能和脾胃，通痹闭，是治疗伤风有汗表虚证的要方。外感风邪，邪正相搏于肌表，故见发热头痛。由于营卫失调，营弱卫强，故汗出恶风，脉见浮弱。由于邪气阻滞，肺气不利，胃气不和，故又见鼻鸣干呕。本方证汗出恶风与后方麻黄汤证无汗恶寒，邪有浅深之殊，证有虚实之异。本方是为表虚汗出恶风之轻症而设；麻黄汤是为表实无汗恶寒之重症而设。为了祛除表邪，而桂枝汤其症现既已汗出，非麻黄汤发表重剂所宜，故立本方以疏风解肌，调和营卫，以解除肌腠风寒之邪，为方中主药。由于多汗有损营血，故用芍药益血养营，并取芍药之酸，收敛阴气，以防桂枝汗散太过。《医宗金鉴》说：“桂枝主芍药是于发汗中寓敛汗之旨，芍药辅桂枝，是于和营中有调卫之功。”桂、芍相合，可使发汗而不致耗伤营血，止汗而不致留邪，一开一阖，使表解里和，而有相反相成之效。生姜助桂枝发汗和卫，又能开胃；大枣助芍药益血养营，又可安中。甘草既能助桂枝和畅血行，增强心力，又能助芍药舒展筋挛，缓急止痛，且可安内攘外，调和诸药。药虽五味，综合而有解肌和里之功。由于本方既能解表，又能和里，与专于发汗之方不同，如徐忠可说：“桂枝外证得之为解肌，内证得之为化气和阴阳。”所以本方应用较为广泛，由它演变出来的方剂也最多。【临床运用】⒈风寒感冒初期，症见头痛发热，鼻流清涕，汗出恶风，或干呕，口中和，不烦不渴，舌苔薄白，脉浮缓者，可以此方为主。体质较虚者尤宜。若夏令天气暴热，汗出当风后，见证如上述者，亦可应用。⒉本方除治感冒风寒表虚证外，对一般疾病的表虚自汗，或妊娠恶阻，因气血不和，脾胃虚弱所致者，亦可用本方治疗。⒊患者自觉有时形寒，有时烘热，但低热体温不高，倦怠无力，食欲不振，间有干呕，或有腹痛，或有自汗，脉缓时弦，非为外感病，亦多系营卫失调所致，应用本方亦有著效。⒋用于湿疹、荨麻疹及皮肤瘙痒等症。每逢秋冬或受凉即发，或虽夏季经用凉水淋浴即发，无热象表现者，多系营卫不和，风寒触动所致，亦可应用本方，可选加当归、荆芥、防风、蝉衣、浮萍、苍耳子等活血祛风之品，湿重者，可加苍术、云苓，方中白芍亦可酌改赤芍。⒌用于风湿痹痛及肌肤麻痹等症。本方不仅能解表邪、和营卫，且能温通气血，故凡风寒郁滞经络肌肤、气血运行不畅而致上述诸症者，皆可用本方和血温通。近年有用治某些神经痛、风湿痛等症。如坐骨神经痛，用本方加赤芍、鸡血藤、木瓜、伸筋草、制乳香、醋元胡、怀牛膝等水煎服；如面神经麻痹，可合牵正散（见祛风剂）加葛根治疗；如风湿性关节疼痛，初期可与羌活、独活、秦艽、鸡血藤、怀牛膝、桑寄生等配伍，日久气血虚弱，肝肾两亏，可与党参、白术、熟地、当归、鸡血藤、川断、狗脊、乳香等同用；如系风湿热痹，也可与知母、苍术、黄柏、防己、莶草、络石藤等配伍；若营卫不调，气血不足，手足肌肤麻木不仁，或如虫行，或胀或痛，可重加黄芪，配当归、白术、鸡血藤、灵仙等治疗。此外，本方尚有温通降逆作用，对于寒性腹痛，或少腹寒气上冲而出现的心下动悸疼痛等症，亦可治疗。【使用注意】⒈应严格掌握上述服用方法。⒉凡表实无汗，或外感温邪症见舌红、口渴、脉数者，禁用本方。⒊内有湿热，脊背恶寒，午后身热，口粘舌腻，应禁用。因为本方为辛温之剂，药味辛甘为多，湿热内蕴者，服后易助热壅湿，有的会出现呕吐，贻误病机。⒋“桂枝下咽，阳盛则毙”，故阳热素盛或里已化热，或阴虚阳亢之体，咽喉肿痛，口干舌燥，或酒后面赤者均忌用。⒌本方辛温助热，易于伤阴动血，故凡血症及有肺痨吐血史者亦当慎用。【按语】桂枝汤是《伤寒论》的第一方。根据《伤寒论》及《金匮要略》两书所载由本方为基础加减变化的方子共 29 个，本方合并他方使用者 9方，占《伤寒论》方剂的 1/3。足见其制方之妙和应用之广，故有“群方之冠”之称。从《伤寒论》有关桂枝汤证的论述来看，本方的应用要点，在症状上必须具备脉缓、自汗两大主证；其病机是营卫不和。只要符合上述的临床表现和病理机转，都可运用本方治疗。当然，后世医家在仲景的基础上对本方适应证的认识又有所发展，认为本方“乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方”，“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳”。将本方的应用从治疗表虚证引伸到治疗多种内伤证，如柯韵伯说：“愚常以此汤治自汗、盗汗，虚疟、虚痢，随手而愈，因知仲景方可通治百病。”近年来，有关桂枝汤加减应用的报道颇多，远远超越了仲景原文所论述的范围。由此可知，桂枝汤并不是一方能治一种病，而是一方能治多种病，它的作用并不是单一的，而是多方面的，若与其他药物配合，或变更药量，应用就更为广泛。本方配伍精当，结构严密，颇堪效法。【参考资料】⒈方论选录：①《医宗金鉴》：“名曰桂枝汤者，主以桂枝也。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝主芍药，是于发汗中寓敛汗之旨。芍药辅桂枝，是于和营中有调卫之功。生姜之辛，佐桂枝以解表。大枣之甘，佐芍药以和中。甘草甘平，有安内攘外之能，用以和中气，即以调和表里，是以调和诸药。以桂芍之相须，姜枣之相得，藉甘草之调和阳表、阴里，气卫血营并行而不悖，是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易于酿汗，更使已入之邪不能少留，将来之邪不得复入也。”②柯琴：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此，惟以脉弱自汗为主耳。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢、随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门类证使无下手处者，可同日而语耶？”⒉临床报道：①用桂枝汤治疗皮肤病，如多型红斑、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎等。凡系风寒外袭，营卫不和，舌苔薄白，脉象浮缓或浮滑，以及每逢冬季发作，春暖时症状减轻者，均可随症加减治疗。（《浙江中医杂志》1965.5）②采用桂枝汤（白芍改用赤芍）加当归内服，治疗冻疮红肿、冷痛、热胀且痒、腐烂者有效。（《中华医学杂志》1956.10） 二、桂枝加葛根汤（《伤寒论》）【组成】桂枝、炒杭芍、炙甘草、生姜（切片）各 6 克，大枣 5 枚（擘），葛根 12克。【用法】水煎 2次分服。服后饮热开水或喝热粥，覆盖薄棉被，微微出汗为佳。【功效】解肌祛风，调和营卫，升提津液，濡养筋脉。【主治】外感风寒，发热，头痛，汗出恶风，项背强痛，挛急不舒。舌苔薄白，脉浮缓。【方解】本方即桂枝汤方减量加葛根而成。用桂枝汤解肌祛风，调各营卫。葛根甘辛性凉，气质轻扬，具有升散之性，入胃脾二经，以阳明为主。阳明主肌肉，故能解肌退热。又善鼓舞胃中清气上行以输津液。使肌解热退，清阳得升，津液得以上承，筋脉得以濡养，故能缓解项背肌肉挛急。配之俾表邪解散，营卫调和，筋脉柔润，则诸症自罢。【临床运用】⒈本方服后再服姜汤 1 碗，以助药力。可用于风寒感冒，日久不愈，症见肢倦懒言，汗出恶风，项背强紧如负重物者。⒉本方加防风 12 克，治疗顽固性荨麻疹，疹出如粟，瘙痒难忍，逢汗出遇风则加重，病发则全身肌腠不舒。疗效显著。⒊本方加重用量，再加花粉 18 克，可治疗风湿所致之颈项偏斜。⒋本方可治落枕，头不能转侧，项背板痛。⒌用本方治疗虚寒性胃痛有效。⒍本方加白芷 6克，芥穗 3克，治半年之久遇冷则痛剧之风寒头痛，取效甚著。⒎本方对痢疾初起。或急性腹泻兼见桂枝汤证者，亦可加减应用。【按语】桂枝加葛根汤，载于《伤寒论》14 条之下，原文：“太阳病，项背强 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此乃中风表虚，兼经腧不利之候。临床运用中，尚能治疗风寒感冒日久不愈，顽固性荨麻疹、落枕、虚寒胃痛、风寒头痛等，病虽不同，但风寒侵袭，营卫不得，经气不利则一，根据“异病同治”的精神，均能收到满意的效果。可见用仲景方只要深明其理，便可举一反三。【参考资料】方论选录：①《医宗金鉴》：“太阳病，无汗恶风者，实邪也。今反汗出恶风者，虚邪也，宜桂枝加葛根汤，解太阳之风，发阳明之汗也。”②汪琥云：“太阳病项背强矣，复 然，颈不得舒，颈之经属阳明，项背与颈 然，其状当无汗，今反汗出、恶风，仲景法：‘太阳病汗出恶风者，桂枝汤主之。’今因其 然，故加葛根于桂枝汤中，以兼阳明经之风也。”③日人汤本求真云：“项背强 者，乃至腰部沿脊部之两侧，向后头结节处，上走筋肉群之强直性挛急也。故病者若云肩凝，或腰部牵痛，可照余说问诊。尚有疑义的，则以右肌肉群，以指头沿其横径，强力按压，而触知有凝结挛急，同时问病者疼痛，则断为项背强 ，百不失一。”④陆渊雷说：“项背之肌肉神经强急，由于津液不达。津液即营养液也，其来源在消化器官。葛根能摄取消化器官中之营养液，而外输于肌肉，故能治项背强急。”三、桂枝加附子汤（《伤寒论》）【组成】桂枝、芍药各 9 克，炙甘草 6 克，大枣 7 枚（擘），生姜（切片）、熟附子各 9克。【用法】水煎 2次分服。【功效】调和营卫，扶阳固表。【主治】恶风，漏汗不止，小便难，四肢微急，难以屈伸，以及寒疝，腹痛，手足厥冷，身痛不仁。舌质淡，苔薄白，脉浮细或浮弱。【方解】本方即桂枝汤加附子而成。表证未罢，故仍用桂枝汤解肌散邪，调和营卫；漏汗不止，是卫阳不固；小便难，乃汗多津枯；四肢急为筋脉失于温煦。加附子温经扶阳，阳复则表固汗止，汗止则津不外泄，阳复津回，则诸症自愈。桂枝汤既能解表，又能和里，而附子外能扶阳固表，内能温里散寒，故对寒疝腹痛，手足厥冷，身痛不仁等症，自能取效。【临床运用】⒈《千金要方》治产后表虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸，即用本方，方中附子用 2枚。⒉本方加重用量，再加黄芪、党参、龙骨、牡蛎，可治整个半身汗出如珠、身寒肢冷、麻痹等症。【使用注意】本方主要作用是调和营卫，扶阳固表，非回阳救急之剂。若元阳虚脱而见大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，并无恶风表证者，则非本方所能奏效，当用四逆汤之类，以温壮元阳，挽救厥脱。【按语】本方载于《伤寒论》20条之下。原文：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”指明本方证是因发汗太过或汗不如法之误治，以致表证未解、表阳已虚（漏汗不止），亡津脱液（小便难）之候，故治法应解表扶阳两者兼顾。但阳虚汗出，实以阳虚为本，故以扶阳固表为急务，因而在桂枝汤的基础上，仅加一味附子以大补表阳，庶阳气得复，肌表自固，不仅外邪可解，漏汗自止，而肢急、溲难等症亦可获愈，此乃“治病求本”之例，殊堪深切领会。【参考资料】⒈方论选录：①柯琴云：“是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也，表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，而从化变病则异。服桂枝麻黄汤，大汗出后，而大烦渴，是阳陷于里，急当救阴，故用白虎加入参汤。服桂枝麻黄汤，发汗遂漏不止，而不烦渴，是亡阳于外，急当救阳，故用桂枝加附子汤。要之，发汗之剂，用桂枝不当，则阳陷于里者多，用麻黄不当，则阳亡于外者多。因桂枝汤有芍药而无麻黄，故虽大汗出而元府尚能自闭，多不致亡阳于外耳。”②程知云：“此阳气与阴液两亡，复加外风袭入，与真武汤证微细有别。真武汤是救里寒亡阳之失，急于回阳者；桂枝加附子汤是救表寒漏风之失，急于温经者。”⒉医案选录：①发汗太过：李姓，得太阳证，因汗后汗出不止，恶风，小便涩，足挛屈而不伸。诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。此证，桂枝第七证也。桂枝加附子汤三投而止，再投以芍药甘草汤，而足得伸，数日愈。（宋、许叔微《伤寒九十论》）②大汗亡阳：王姓，男 29岁。一天下午感到怕冷头痛，医者给予非那西汀 0.2 克，匹拉米洞 0.2 克，一次服下，约半小时许，大汗不止，恶风，尿急而无尿液，四肢拘急，坐卧不宁，状甚危笃，脉沉微而数。诊为大汗亡阳。予桂枝、芍药、附子各 10克，生姜 1片。大枣 3枚。1剂汗止而愈。（《山东中医学院学报》1979.3）③腹痛：某女，23岁，绕脐腹痛久之不除，时冷汗出，喜按喜温，每得热饮以缓之，脉沉细而弦。此乃正虚里寒为其本，而致卫气不荣于外，当兼顾表里。予制附子（先煎）、桂枝各 9 克，炙甘草 6 克，红枣 10枚，生姜 3片，服 5剂，腹痛如失。寒象已去，而血虚不足，又予当归羊肉汤 10剂，调养收功。（《新医药杂志》1978.12）④寒疝：某男，因寒冬涉水兼房事不节，诱发睾丸肿硬，左睾偏大而下垂，剧烈疼痛，牵引少腹，阴囊汗多，四肢厥冷。此乃阴寒凝聚，治宜温经散寒。予炮附子（先煎）、桂枝、白芍、炙甘草、生姜各 30克，黄芪 60克，大枣 12枚。兼服：当归 120克，生姜 20克，羊肉 1000克。服后阳回痛止，恢复工作。（《浙江中医杂志》1958.10）四、桂枝麻黄各半汤（《伤寒论》）【组成】桂枝 5克，麻黄、芍药、炙甘草、生姜（切）各 3 克，苦杏仁 5克，大枣 4枚（擘）。【用法】水煎 2次分服。【功效】疏达肌腠，轻解表邪，调和营卫。【主治】太阳表证，日久不解，发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，不呕，清便自可，面赤，无汗，身痒。苔薄白，脉浮迟。【方解】本方是只用桂枝汤与麻黄汤原方分量的各 1/3而组成小发其汗的方剂。发热恶寒，是表证仍在。热多寒少，如疟状，一日二三度发，是邪势不盛，正气数与邪争，而非疟疾。不呕，非少阳证，清便自可，非阳明证，乃邪未内传，里气尚和。面有热色，是阳气怫郁在表，身痒无汗，是汗欲出而不得，表示微邪郁表。方取桂枝汤和其营卫，麻黄汤疏达皮毛，小制其剂，以解散轻微表邪，故适用于余邪郁于肌表，不能透达，既不可不汗，又不可过汗的证候。【临床运用】⒈以本方用桂枝、杏仁、生姜（切片）各 6 克，麻黄3克，赤芍 9克，生甘草 5克，大枣 3 枚。治疗顽固性荨麻疹，疗效显著。⒉本人对体虚或老年人罹患伤寒表证者，可以适用。⒊疟疾热多寒少，肢体惰痛，有桂枝麻黄证者，宜用本方。【按语】桂枝汤和麻黄汤两方，是仲景治太阳表证的主要代表方剂，桂麻各半汤，是用于微邪佛郁在表，正气抗邪不得外出的太阳病，体现了以辛温轻剂小发其汗的治法。它适用于既有桂枝汤证，又有麻黄汤证的患者，临床大多见于表证久延，微邪郁滞，正气已衰这一类病人。正因为表邪尚郁，就非桂枝汤所能胜任，但病延已久，邪微正衰，又非麻黄汤峻汗之剂所宜，故合两方为一方，变大剂为小剂，如此组合，解表发汗而不伤正，调和营卫而不留邪，洵为一个良好的轻度发汗剂。由于本方的药量甚轻，致使有的医家认为此方的治疗意义不大。“乃治邪退后至轻之剂，犹勿药也。”（《伤寒论类方》）但据实际临床体验，其病变虽然轻微，但却相当顽固，往往经过多方治疗，效果亦不明显，当然更谈不上勿药而愈。针对这种情况，适时地投以桂麻各半汤，常可收到满意的效果，这方面的临床报道，屡见不鲜。可见“轻可去实”之法，是有其特殊用途的，学者慎勿以其方药之轻清而等闲视之。【参考资料】⒈方论选录：①《医宗金鉴》：“表阳气虚，故脉浮迟，邪气怫郁，故面热赤，正虚邪盛相争，故战惕也。至六七日则邪当衰，应汗出而解，若反发热，是邪未衰，故差迟也。迟者正不胜邪也。阳微怫郁，其身必痒，以无阳气，不能宣发作汗故也。”②日人大冢敬节云：“荨麻疹而有本方证之目标时，选用本方有卓效。”⒉医案选录：①感冒：姚 × ，女，46 岁。半年来常患感冒，时发寒热，微咳，流清涕，头昏，身痒。予桂枝、麻黄、甘草、生姜（切片）各 3 克，白芍、杏仁各 6克，大枣 4枚。2剂后，微微出汗，寒热渐退，身亦不痒。仅有微咳，再予沙参麦冬汤调理而愈。（《成都中医学院院刊》1981.6）②荨麻疹：董 × ，男 27 岁。13岁淋雨后，遍体荨麻疹，2 日后自愈，不时频发，诱因不明，阴天发作显著。出疹奇痒。曾用苯海拉明、溴化钙、可的松等以及中药宣湿养血祛风和疏通肌表、针灸，皆无效。后改用桂麻各半汤：桂枝、杏仁、生姜（切片）各 6克，麻黄 3克，赤芍 9克，甘草 5克，大枣 3枚。2剂后即获全愈。（《浙江中医杂志》1965.5）五、麻黄汤（《伤寒论》）【组成】麻黄 6～ 9克，桂枝 9克，杏仁 12克，炙甘草 3克。【用法】水煎温服。服后覆盖衣被，令周身微微汗出，若汗出表解，即停服，不必服完，如未得汗，则再服。禁食生冷油腻等物。【功效】发汗解表，宣肺平喘。【主治】外感风寒，恶寒重，发热轻，头痛身痛，骨节酸痛，无汗，口不渴，脉浮紧，或伴有咳嗽喘促、气逆者。【方解】本方是辛温解表的代表方剂，是治疗伤寒表实无汗证的主方。寒邪侵袭人体，毛窍紧闭，肌表血行不畅，汗液不能向外蒸发，故见寒热无汗，头痛身痛等症。肺主皮毛，毛窍紧闭，影响肺气不利，故为咳嗽气喘。方中麻黄既能疏表发汗以散风寒，又能宣利肺气以平喘咳，是为方中主药。桂枝温经通阳，发汗解肌，一面助麻黄以发汗解表，一面畅通营卫，使邪气去，表气和，并可温煦四肢、解除肢体酸痛。杏仁宣降肺气，协助麻黄止咳平喘。甘草协和诸药，合麻、杏有利于化痰止咳。四药合用，共收发汗解表、宣肺平喘之功。【临床运用】⒈本方发汗作用较强，一般多用于冬季感冒风寒，症见发热恶寒，肌肤粟起，抚之无汗，或咳或喘而体质较强的患者。近有用治普通感冒及流感而有上述症状者。⒉具麻黄汤证而兼烦躁者，可加知母 9克。⒊身体素羸弱而患麻黄证，服麻黄汤汗无分毫，可于方中加生黄芪 18～ 30克，以补气助汗。⒋素有吐血史而患麻黄汤证，可于麻黄汤中去桂枝易防风 6克代之，再加生杭芍 9克。因吐血之症，最忌桂枝。⒌本方可用治感冒风寒所致的荨麻疹。⒍用于治疗水肿、湿痹。二者皆为水气或湿气郁积于肌腠之间。本方不但能发汗解表，同时也能利小便，通过发汗驱除水分，使水湿之气得以排除，故有消肿止痛之效。但以体强实证者为宜。⒎张锡纯云：“一剂之中，当有麻黄 9克，然又宜因时、因地、因人细为斟酌，不必定以 9克为准也。如温和之时，汗易出少用麻黄即能出汗。严寒之时，汗难出必多用麻黄始能出汗，此因时也。又如大江以南之人，其他气候温暖，人之生于其地者，其肌肤浅薄，麻黄至 3克即可出汗，故南方所出医书有用麻黄不过 3 克之语。至黄河南北，用麻黄约可以 9克为率。至东三省人，因生长于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于 9克之外再将麻黄加重始能得汗，此因地也。至于地无论南北，时无论寒燠，凡其人之劳碌于风尘，与长居屋中者，其肌肤之厚薄强弱原自不同，即其汗之易出不易出，或宜多用麻黄，或宜少用麻黄，原不一致，此因人也。用古人之方者，岂可胶柱鼓瑟哉！”【使用注意】⒈本方用于表证，只宜用于伤寒表实无汗，恶寒或兼咳喘之症。若急性热病之有汗高热烦躁口渴者，心脏衰弱而脉微者，营血不足而脉涩者，肺结核之发热咳喘等，均应忌用，以免招致化燥伤津之变。⒉本方发汗作用较强，用之得当，病势立退，若失其宜，常会造成流弊。在临床应用时，必须辨证明确，才不致错用。⒊《伤寒论》中对“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”，以及伤寒表虚自汗，血虚而脉见“尺中迟”，误下而见“身重心悸”等血、液、津、气偏虚之证，虽有表邪，亦当禁用本方。【按语】麻黄汤载于《伤寒论》35条之下，书中有 7条原文论述本方的使用，指出本方用于太阳风寒表实证，体现了发汗解表的治法，是辛温解表的代表方。方书称之为发汗竣剂，因而《伤寒论》麻黄禁例有 9条之多，一般不敢使用，其实麻黄汤并不专于发汗，更擅宣开肺气，凡属风寒袭肺之咳嗽、气喘，用之皆有良效。举凡治疗喘咳方剂，大多胎于麻黄汤，足资证明。至于禁例 9 条，旨在举例挟虚的禁用，凡攻邪之剂，都应注意正气的强弱，并不意味着麻黄汤的难用。过去有些医家认为西北严寒之域有“真伤寒”，东南暖湿之地无“真伤寒”，或绝少见到，故麻黄汤只适于前者而不宜后者。这种说法，实属偏见。事实上，临床只要辨证准确，用之得当，无论地区方域，都能收到显著的效果。当然，由于本方发汗作用较强，用时必须审慎，且应注意因人因时因地制宜，做到灵活化裁，学古而不泥古。【参考资料】⒈医案选录：①风寒表实证：孙 × ，男，63 岁，农民。操劳过甚，感受风寒，发热头痛，无汗，微喘，骨节酸楚疼痛较甚，服土霉素等无效。此属麻黄汤证，然虑其年高，用此发汗竣剂可能有弊，嘱其子注意观察，拟发：麻黄、桂枝各 6克，杏仁 9克，甘草 3 克。2 剂病愈。（江苏新医学院《西医学习中医论文集》）②体虚伤寒：一人，年过三旬，身形素羸弱，又喜吸毒。于冬令得伤寒证，因粗通医学，自服麻黄汤，分毫无汗，求为诊视，脉甚微细，无紧象。遂即所用原方，唯加生黄芪 15 克。服后得汗而愈。（《医学衷中参西录》）③荨麻疹：陈 × ，单身独居，冒寒到邻村换取面粉，突感身痒，前后身及上肢遍起斑块，高出皮肤，颜色不红，时抓时起。经西医用扑尔敏及钙剂注射均无效。根据患者脉迟、肢冷，并有明显的感寒外因，遂用麻黄汤原方，共服 2剂，块消痒止，后未再发。（《伤寒解惑论》1978）⒉药理研究：方中的麻黄、桂枝、甘草等对流感病毒有较强的抑制作用。六、葛根汤（《伤寒论》）【组成】葛根 12 克，麻黄 9 克，桂枝 6 克，杭芍 9 克，炙甘草 6克，生姜（切片）9克，大枣 7枚（擘）。【用法】水煎 2次分服。覆取微汗，不须啜粥。【功效】解表发汗，升津濡筋。【主治】发热恶寒，无汗，头身疼痛，项背强 ，苔薄白，脉浮紧。并治下利兼有上述表证者。【方解】本方即桂枝汤加葛根、麻黄组成，是为太阳病津不上润，筋脉失养，见项背强急者而设。恶寒、无汗、头痛，是太阳表实证。项背强 ，乃邪犯阳明，津液不得上承所致。表邪内迫而下奔，故兼下利。方用葛根升阳生津以治项背强急；用麻黄发汗散寒以治表实无汗；用桂枝汤调和营卫以解肌。又因葛根能升阳止泻，所以亦治下利之兼有表证者。【临床运用】⒈可用于感冒或流感之属风寒表实而见恶寒发热，无汗，头痛项强者。⒉可用于风寒湿邪凝结所致的表实性肩背疼痛之肩凝症。⒊可用于麻疹初起，疹透不快，有恶寒发热无汗等表实证者。【使用注意】⒈外感风寒表虚有汗者禁用。⒉温病初起而见发热重，恶寒轻，口渴，脉浮数，舌边尖红者忌用。【按语】葛根汤与桂枝加葛根汤均治太阳病兼项背强 症，主要区别在于有汗无汗。有汗表虚用桂枝汤仅加一味葛根，无汗表实则需要再加麻黄，从而可知葛根为治项背强 的主药。至于有汗以桂枝汤加味，是可以理解的，无汗为何也以桂枝汤加味，却不用麻黄汤加葛根呢？因麻黄汤发汗力强，恐过汗伤津，益使经脉失养，而桂枝汤加麻黄、葛根，其发汗之力和缓，如此配治，既能收发汗升津之效，又能避免过汗之弊。【参考资料】⒈方论选录：①《医宗金鉴》：“是方也，即桂枝汤加麻黄、葛根。麻黄佐桂枝发太阳营卫之汗，葛根君桂枝解阳明肌表之邪。不曰桂枝汤加麻黄、葛根，而以葛根命名者，其意重在阳明，以呕利 属阳明多也。二阳表急，非温服覆而取汗，其表未易解也。或呕或利，里已失和，虽啜粥而味亦不能输精于皮毛，故不啜粥也。”②柯琴云：“而于桂枝方加麻黄倍葛根以去实，小亦麻桂之法也。盖葛根为阳明主药，凡太阳有阳明者，则佐入太阳药中；凡少阳有阳明者，则佐入少阳药中，无不可也。李杲定为阳明经药。张洁古云：‘未入阳明者，不可便服。’岂二人未读仲景书乎？要知葛根、桂枝，俱是解肌和里之药，故有汗、无汗，下利、不下利，俱可用。与麻黄之专于发表者不同也。”⒉医案选录：①外感风寒：赵 × × ，男，35岁。因感冒发热恶寒，头痛项强无汗，医务室给服 APC、去痛片等药，得汗后，其症稍减。翌日更医用疏邪实表之剂，服后汗止，再剂上症加重，自觉项背强 ，全身不适。此肌腠致密，汗出不彻之故，宜解肌开腠，生津发汗。予葛根 15 克，麻黄 3 克，桂枝 6克，白芍 9克，甘草 3片，生姜 3片，大枣 3枚。2剂得津津汗解而愈。（《金匮方治验录》）②肩凝：陈 × × ，男，43岁。颈项肩背酸痛，拘急不能转侧。病起仓卒，实证为多。予葛根 6克，麻黄、桂枝各 3克，白芍 9克，甘草 5克，生姜 9克，大枣 6枚。1剂而愈，为巩固疗效，续服 1剂。（《哈尔滨中医》1961.6）③太阳阳明下利：朱 × ，男，12岁。发热恶寒，头项强痛，汗不出，大便泄泻，苔白。此太阳阳明合病，拟葛根汤。葛根 9克，麻黄 3克，桂枝、白芍各 5克，炙甘草 3克，生姜 6克，大枣 5枚。服 2剂，病即告愈。（《江西医药杂志》1965.9）【附方】葛根加半夏汤（《伤寒论》）：本方即葛根汤加半夏而成，载于 33条之下。原文：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”指出本方适用于风寒表实兼寒邪内迫伤胃，而致呕吐的证候。体现了发汗散寒兼降逆止呕的治法。太阳与阳明合病，既可出现下利，亦或不下利但呕，下利是邪迫肠道，葛根本能升阳止泻，故不必另加治利之品，而呕吐是邪迫胃府而上逆，葛根升而不降，故须加半夏以降逆止呕。这种下利或呕吐，关键在于表邪郁闭，所以治疗重点仍是首先解太阳之表。表邪得解，胃肠功能恢复，则下利、呕吐自愈。七、九味羌活汤（《此事难知》）【组成】羌活、苍术、川芎、白芷、黄芩各 6克，防风 9克，生地黄12克，甘草 3克，细辛 1.5克，生姜 3片，葱白 3茎。【用法】水煎 2次分服。【功效】祛风解表，除湿镇痛，兼清里热。【主治】外感风寒湿邪，兼有里热，恶寒发热，肌表无汗，头痛项强，周身酸痛，口苦而渴者。【方解】风寒湿邪，郁于肌表，症见畏寒发热，头痛无汗，肢体酸痛。故以羌活、防风发汗解表，祛风胜湿为主药。苍术、细辛、白芷、川芎为辅药，协羌、防增强祛风散寒胜湿作用。诸药对风寒湿邪引起的头痛身痛，皆有较好的镇痛效果。症兼口苦微渴，为里有蕴热，故佐以生地、黄芩，一则取其清泄里热，一则取其苦甘化阴以资汗源，且可防止方中辛燥药物伤津之弊。甘草调和诸药。姜、葱以助发散。综观全方，是寓清热于辛散之中，使温散不得助里热，清热不致恋表邪。合之而以发表祛风除湿镇痛为主，兼有清热存阴作用。本方与麻、桂诸方俱属辛温解表法的范围。金元时代有此医家认为麻、桂诸方长于发汗解表，而短于祛风胜湿，且受季节所限。故张洁古创立此方，代替麻、桂，作为解表的常用方剂。可见当时医学的用药风格，比前有了进一步发展。【临床运用】凡外受风寒湿邪症见如上述者，皆可应用。但运用时也须随症化裁，如湿邪轻者，可去苍术，头痛不甚，可去细辛，若无内热燥渴，可去生地、黄芩，若里热甚而烦渴，可加石膏、知母。【使用注意】本方药物多辛温香燥，吻于伤阴，故对阴虚津少，正气衰弱，不耐辛燥发散的患者，宜慎用。【参考资料】⒈方论选录：①《医方集解》：“此足太阳例药，以代桂枝麻黄青龙各半等汤也。药之辛者属金，于人为义，故能匡正黜邪。羌防苍细芎芷，皆辛药也。羌活入太阳，为拨乱反正之主药。苍术入足太阴，辟恶而去湿；白芷入足阳明，治头痛在额；芎入足厥阴，治头痛在脑；细辛入足少阴，治本经头痛，皆能驱风散寒，行气活血。而又加黄芩，入手太阴，以泄气中之热；生地入手少阴，以泄血中之热；防风为风药卒徒，随所引而无不至，治一身尽痛为使；甘草甘平，用以协和诸药也。药备六经，通治四时，用者当随证加减，不可执一。②《医方考》：“易老自序云，此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠诚为稳当，但于阴虚气弱之人，在所当禁。”⒉临床报道：以九味羌活汤治疗风寒感冒 149例，以恶寒、发热、寒多热少、头痛、肢体酸痛为主症，结合脉浮，苔白、鼻塞、咳嗽、纳差为诊断依据。随访 120例，其中有效者 112例，占 93.3% 。无效者 8 例，占 6.7% 。（《福建中医药》1964.6）【附方】荆防汤（编者经验方）：荆芥 6克，防风、白芷各 9克，羌活、生甘草各 3克，生姜 3片，葱白 3寸。水煎服，取微汗。适用于一般风寒感冒，恶寒发热，头痛身痛，鼻流清涕，无汗等症。八、葱豉汤（《肘后方》）【组成】葱白头（连须）3～ 7个（15～ 24克），豆鼓 10～ 15克。【用法】水煎服。轻者日服 1剂，重者可日服 2剂。【功效】通阳解表。【主治】外感风寒，恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，声重。【方解】葱白辛温，能宣通卫阳，疏达肌表，以散风寒之邪，为主药。辅以豆豉，外能解肌透表，内能除烦退热。二药合用，有通阳解表之功。本方药性平和，虽辛温而不燥热，无伤津之弊，深为历代医家所重视。费伯雄说：“本方解表通阳，最为妥善，勿以其轻而忽之。”温热学家不主张辛温发汗，但对本方则多推崇。《时病论》中春温第一方———辛温解表法（葱白、豆鼓、防风、桔梗、杏仁、广皮）即从本方扩充而成，并且指出：“淡豉葱白即葱豉，乃肘后之良方，用代麻黄，通治寒伤于表，表邪得解，即有伏气，亦可随解。”说明本方应用之广。【临床运用】本方为发汗解表轻剂，常用于感冒初起之轻症。并常根据外感热病初期的不同表现，随症加味。如恶寒、无汗、头痛等表症明显者，可加羌活、荆芥、防风、葛根等以加强透表达邪的作用：如发热、口苦、扁桃腺肿痛、舌质偏红或苔黄等里热证候明显者，可加黄芩、山栀、银花、连翘、板蓝根、薄公英等以增强清热解毒作用；如咳嗽明显，咳痰不爽，声音嘶哑者，可配牛蒡子、蝉衣、薄荷、桔梗、象贝、杏仁等以宣肺止咳；如湿浊明显，胸闷泛恶，口淡口粘，舌苔厚腻者，可配藿香、佩兰、砂仁、蔻仁、厚朴、半夏、薏苡仁、滑石等以化湿、利湿。【附方】⒈活人葱豉汤（《类证活人书》）：即葱豉汤加麻黄 3～ 6克，葛根 9～ 12克。治伤寒一二日，头项腰背痛，恶寒脉紧无汗者。⒉葱豉桔梗汤（《通俗伤寒论》）：葱豉汤加桔梗、薄荷各 6 克，山栀、连翘、淡竹叶各 9克，甘草 3克，治风温初起，头痛身热，微恶风寒，咳嗽咽痛者。⒊神白散（《卫方家宝方》）：葱豉汤加白芷 9 克，甘草 3 克，生姜 3片，水煎分服。治风寒感冒，或时感初起，症状轻微，恶寒发热，无汗头痛，舌苔薄白，脉浮者。⒋葱姜红糖汤（民间验方）：葱白头（连须）3 ～ 7 个，生姜（去皮）3～ 5片，浓煎后加红糖适量，热服取汗。治感冒初起轻症，恶寒头痛；受凉腹痛等症。第二节 辛凉解表辛凉解表剂，具有疏解肌表，散风清热的作用，适用于外感风热或温燥之邪的表证。如身热头痛，微恶风寒，有汗或无汗，口渴，咽痛，或疹出不透等症。常选用银花、连翘、桑叶、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、西河柳等一类药物为主配组成方，如银翘散、桑菊饮、竹叶柳蒡汤等即其代表方。一、银翘散（《温病条辨》）【组成】银花、连翘各 30 克，薄荷、苦桔梗、牛蒡子各 18 克，荆芥穗、淡竹叶各 12克，淡豆豉、生甘草各 15克。【用法】原方杵为粗散，每服 18 克，同鲜芦根 30 克煎汤，香气大出，即取服。近代多用饮片适量作汤剂水煎服。煎时勿过煮。【功效】辛凉解表，清热解毒。【主治】外感热病初起，发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，苔薄白或薄黄，或舌边尖微红，脉浮而数等症。【方解】本方是辛凉解表的常用方剂，为治温病初起，风热表证的主方。方中银花、连翘清热解毒，辛凉透表为主药；辅以薄荷、荆芥、豆豉发散表邪，其中荆芥虽属辛温之品，但配入辛凉解表药中，可无温燥之弊，而有增强发散之功；桔梗、牛蒡子、甘草合用能宣肺祛痰利咽；竹叶清热除烦，芦根清热生津，二药又有助银、翘清热透表之效。方中清热解毒药与解表药同用，既能解表热，又可清热毒，合成辛凉透表、清热解毒之剂。【临床运用】⒈本方常用于感冒风热、流感、急性扁桃体炎、麻疹初起等症。由于本方尚有清热解毒作用，故一切发热性流行病如“乙脑”、“流脑”、“腮腺炎”等，初起有风热卫分症状者，皆可考虑使用。此外，疮疡初起见有上述表证者，也可用本方加减治疗。⒉本方用治上症，如有汗者，可重用银花、连翘；无汗者可重用荆芥、薄荷 ；汗出热不解者，可祛荆芥、薄荷，加入黄芩、青蒿；发热较高者，可加黄芩、生石膏清泄里热；津伤渴甚者，加天花粉生津止渴；烦躁者，加生栀子清心除烦；如挟湿而兼见胸闷呕吐者，可加藿香、郁金、枳壳等芳香化湿、宽胸止呕；肺气不宣而咳嗽较甚者，可加杏仁、浙贝、前胡等清宣肺气，止咳化痰；风热毒邪壅阻于上，咽喉肿痛较甚者，可加马勃、元参、板蓝根等清热解毒；麻疹初起透发不齐，法宜宣透者，可加浮萍、蝉衣、西河柳等透疹达邪：如疹色红赤有热入营分现象者，可加生地、赤芍等以清营凉血解毒；痈疮初起，有风热表证者，可酌加蒲公英、紫花地丁等以增强清热解毒之力。【使用注意】吴鞠通自称本方为“辛凉平剂”，适用于温病初起，外感风热，病情不重，津伤不甚之症。如病势较重，则须通过加减或另选他方为宜。【参考资料】⒈方论选录：吴鞠通：“按温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患，盖病在手经，徒伤足太阳无益。病自口鼻吸收而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再误汗，虽曰伤阳，汗乃五液之一，未始不伤阴也。《伤寒论》曰：‘尺脉微者，为里虚，禁汗。’其义可见。其曰伤阳者，特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎？此古来用伤寒法治温病之大错也……可见温病者，精气先虚，此方之妙，预护其虚，纯然肃清上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。”⒉临床报道：①用银翘散原方剂量为粗末，每服 18克，清水煎服，治疗感冒 1150例，一般经 2～ 4 天治愈。平均 2.7 天，另 50 例用饮片煎服，平均为2.1天治愈。说明饮片较粗末的疗效稍高。（《广东中医杂志》1962.5）②有用银翘散合剂（新制剂），治疗小儿上呼吸道感染 500 例，体温平均在 39℃（肛表）以上者，治愈率为 78% 左右（《中级医刊》1956.12）③用银翘散治疗急性子宫内膜炎，效果良好。所治 6例产后急性子宫肌内膜炎表现的临床证候与温病基本证候类似，均有高热、无汗、口干喜饮等症，除 2例有恶寒，其余 4例均无恶寒的感觉，体温均高，在 39～ 40℃ 之间。脉象浮数有力，舌苔除 2例表现黄腻外，其余 4例均为薄白，舌质红绛。化验室检查：宫腔培养 2例为甲型溶血性链球菌感染，4例为乙型溶血性链球菌感染，其中 1 例混合有大肠杆菌感染，白细胞计数均有不同程度的增高在 10000～ 15000之间，中性在 85% ～91% ，经治疗后，其中 3例各于 24～ 72 小时之间体温下降至正常，一切症状消失，疗效显著；1例因体温过高，合用青霉素，体温 48小时下降至正常；1例合并有大肠杆菌感染，恶露臭，舌苔黄腻，经辨证认为湿与温合，以银翘散加入芳香化浊的药物，而体温波动下降，后合并注射链霉素，2日后体温趋于正常。银翘散原方去甘草、淡竹叶，加黑山栀、防风、细生地及鲜芦根，进行抑菌作用的实验，结果：除薄荷、荆芥及芦根以外，对于甲及乙型溶血性链球菌都有不同程度的抑制作用，其中以银翘散合剂及连翘、银花、黑山栀、防风的作用为最强。作者认为本方的作用有二：强力的抑菌作用；具有调整整个机体的作用。（《中华妇产科杂志》1959.4）二、桑菊饮（《温病条辨》）【组成】桑叶 12克，菊花、苦杏仁、连翘、苦桔梗各 9 克，薄荷 5克（后下），生甘草 3克，芦根 18克（鲜者加倍）。【用法】水煎服。【功效】疏风清热，宣肺止咳。【主治】伤风、感冒初起，咳嗽鼻塞，身热不甚，微有恶寒恶风，口微渴，苔薄白，脉浮等症。【方解】本方为辛凉解表轻剂。风温初起，只见咳嗽、微热、微渴等症，此乃风热之邪外伤皮毛，上犯于肺所致。由于病情尚轻，故取疏风解热，轻宣肺气为治。方中主以桑叶、菊花、薄荷疏风解表，宣透风热；辅以杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳；连翘清热解毒；芦
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