姓名_________  性别____  年龄____  出生日期________  年级______
                         
 请选择最适合病人情况的答案

抑郁情绪
1.无
2.只在问到时才诉述
3.在访谈中自发地表达
4.不用言语也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
5.自发言语和非语言（表情、动作）表达几乎完全表现为这种情绪

有罪感
1.无
2.责备自己，感到自己已连累他人
3.认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误
4.认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想
5.罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉

自杀
1.无
2.觉得活着没有意义
3希望自己已经死去,或常想到与死有关的事
4消极观念(自杀念头)
5.极度想自杀

入睡困难(初段失眠)
1.无
2.主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡
3.主诉每晚均有入睡困难

睡眠不深(中段失眠)
1.无
2.睡眠浅,多恶梦
3.半夜(晚12点钟以前)曾醒来(不包括上厕所)

早醒(末段失眠)
1.无
2.有早醒,比平时早醒1小时,但能重新入睡(应排除平时的习惯)
3.早醒后无法重新入睡

工作和兴趣
1.无
2.提问时才诉述
3.自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣，感到无精打彩
4.活动时间减少或成效下降，住院病人参加劳动或娱乐不满3小时/天
5.因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或需要他人帮助

阻滞（指思维和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退）
1.无
2.精神检查中发现轻度阻滞
3.精神检查中发现明显阻滞