执业医师实践技能考试：胸部检查（二）　　[重点问题解答]
　　一、胸廓、胸壁与乳房检查　　1.桶状胸桶状胸常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。慢性阻塞性肺气肿是引起桶状胸最常见的病因，由细小支气管不完全阻塞所致；气肿的肺组织体积增加，使膈肌下移、肋间软组织外突、肋间隙增宽，锁骨上、下窝展平或突出，胸廓的前后径增大而呈桶状。支气管哮喘发作时因气道变态反应性炎症及气道高反应性引起支气管痉挛、狭窄，支气管不完全阻塞，吸人气体多而呼出气体减少导致肺组织含气量（特别是残气量）增多，形成肺气肿样改变而导致桶状胸；发作缓解后，因支气管阻塞解除，残气量恢复正常而使肺气肿样改变消失。　　值得注意的是一部分老年人因肺组织弹性降低、肺泡腔扩大，再加上胸廓前后径增大而呈桶状胸，但并不一定是慢性阻塞性肺气肿的结果。体型肥胖，者胸廓前后径增大后亦呈桶状。　　2.肺不张是肺泡内不含气或仅含少量气体致肺组织萎陷的一种病理状态。可由支气管阻塞（阻塞性肺不张）或肺组织受到外部压迫（压迫性肺不张）所致，如大量胸腔积液、积气、大量心包积液、心脏过度扩大、胸内肿瘤等。阻塞性肺不张由于肺组织萎陷，致单侧胸廓凹陷；压迫性肺不张则因原发疾病而有不同程度的胸廓饱满或外凸。　　3.胸膜增厚粘连主要为结核性胸膜炎的后遗症，也见于肺部炎症、脓胸等疾病。脏层胸膜增厚和粘连，可使肺组织扩张受限、体积变小。壁层胸膜增厚粘连可因牵拉而使胸壁有明显的塌陷，胸廓活动受限，肺组织被压迫萎缩，纵隔亦被拉向患侧。　　4.急性乳腺炎是乳房的急性化脓性感染，几乎都是产后哺乳的妇女，尤其是初产妇多见。患处出现有压痛的硬块，表面皮肤发红，同时有发热、白细胞计数明显增多等全身表现，患侧腋窝淋巴结常肿大并有压痛。炎症常在数天内软化而形成脓肿，脓肿可能是单房性的，但较多为多房性。同一乳房可有几个炎症病灶，而先后形成几个脓肿。　　5.乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤。发病年龄多为40～60岁。雌激素在乳癌发病中起着重要的作用。乳癌最多见于外上象限（45％—50％）。最早表现是患乳出现无痛性单发的小肿块，肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚、不易被推动。因无自觉症状，常是病人在无意中发现。　　乳腺癌生长速度较快，随体积的增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。如癌块侵入连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使C叫xr韧带收缩而失去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌块侵入乳管使之收缩，可使乳头被牵拉向癌块方向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷：皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样变”。　　乳腺癌转移最初多见于腋窝，肿大的淋巴结先为散在、数目少、质硬、无痛、可被推动，以后数目增多并粘连成团。　　二、肺和胸膜检查　　1.肺实变肺实变是一综合征，主要由炎症（如肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺脓肿）　　引起，也可见于肺梗死、肺肿瘤等。病理基础是部分肺组织因肺泡内充满炎性渗出物、出血和坏死，或出现新生物而不含气所致。　　因为实变的肺组织肺泡内气体被液体或固体所替代，故体积并未改变，因而胸廓对称。　　肺泡内充满液体或固体，空气无法进入肺泡，当然也无空气呼出，即呼吸时实变的肺体积并未发生扩张与回缩，故呼吸动度减弱或消失。　　肺的体积无改变，胸腔两侧压力无明显改变，纵隔不发生移位，故气管仍居中。肺实变时，气管、支气管通畅，能将声门的声波振动传导到实变的肺组织，而实变的肺组织传导声波的能力增强，故触觉语颤增强。　　病变部位含气量减少、病变部位范围小、实变的肺组织与正常的肺组织掺杂或实变的肺组织上又覆盖有正常肺组织时，叩诊呈浊音。高度大块肺实变叩诊呈实音。　　肺实变后空气不能进入肺泡，故肺泡呼吸音消失。实变的肺组织传导声波的能力增强，可将支气管呼吸音通过实变的肺组织传到胸壁而听到，此即病理性支气管呼吸音。支气管内的稀薄液体可产生湿哕音，而实变的肺组织传导声音的能力增强，使湿哕音的声音响亮。实变的肺组织传导声音的能力增强，也可使听觉语音增强及出现支气管语音。　　2.肺不张肺泡内不含气或仅含少量气体时，肺组织萎陷，称为肺不张。阻塞性肺不张由支气管完全阻塞所致；压迫性肺不张多因肺组织受到外部压迫所致，见于大量胸腔积液、大量心包积液、心脏过度肥大及肺内肿瘤等。面积较大的阻塞性肺不张可有如下表现。　　阻塞性肺不张时，患侧肺体积减小而使病侧胸廓塌陷，肋间隙亦随之变窄。空气不能进人不张的肺组织，肺不能扩张也不能回缩，故呼吸动度减弱甚或消失。患侧肺体积缩小，纵隔向患侧移位，故气管移向患侧。支气管阻塞，声波不易传导到肺、胸壁，故语颤减弱或消失。肺不张时肺组织不含气，叩诊呈实音；含气量仅减少者，叩诊呈浊音。支气管阻塞时，空气不能进入肺泡故肺泡呼吸音消失。支气管阻塞时支气管呼吸音不能听到。听觉语音亦因支气管阻塞引起传导障碍而消失或减弱。　　压迫性肺不张时，因胸腔积液等因素可使患侧胸廓饱满，气管向健侧移位。语颤可增强，其原因是压迫性肺不张时支气管畅通，能将声带产生的声波传导到不含气或含气量减少的肺组织，而不张的肺组织传导声波的能力增强，故语颤增强。叩诊呈浊音。支气管畅通，能将声带产生的声波传导到不含气或含气量减少的肺组织，而不张的肺组织传导声波的能力增强，故病人可有病理性支气管呼吸音及听觉语音增强。　　3.阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿由慢性支气管炎、支气管哮喘等所致的细支气管逐渐狭窄发展而来，常为慢性支气管炎的并发症。阻塞性肺气肿的产生机制是支气管有不完全阻塞。阻塞性肺气肿时肺体积增大，导致肋间隙增宽，胸廓前后径增大而呈桶状。阻塞性肺气肿时，肺泡内气体排出障碍故肺内残气量增加，空气进人肺泡障碍而使吸气时肺扩张不明显，呼气时因肺泡弹性减退、回缩无力，肺体积减小亦不明显，故呼吸动度减弱。　　阻塞性肺气肿时，两侧肺组织的体积同时增大，两钡0压力相等因而纵隔并无移位，故气管位置仍居中。气肿的肺组织因含气量增多，传导声音的能力降低，故两侧的语颤都减弱。　　气肿的肺组织含气量增多，叩诊呈过清音。肺体积增大，心脏被气肿的肺组织包裹、再加上膈肌下移心脏随之下移而呈垂直位，导致心脏的绝对浊音区消失、心脏的相对浊音界缩小，严重时整个心前区都呈过清音而叩不出心脏浊音界。肺体积增大、膈肌下移，肝浊音界及肺下界亦随之下移。气肿的肺组织肺泡内残气增多，吸气时气体进入障碍使肺组织扩张不明显，呼气时肺泡的弹性减弱、回缩无力，肺组织缩小亦不明显，故肺下界移动度减小。医学教育网收集整理www.book118.com 
　　气肿的肺组织肺泡内残气量增加，进入肺泡的空气流量减少、气流速度减慢，故肺泡呼吸音减弱。肺泡的顺应性差、弹性减弱，以及不完全的支气管阻塞可因呼气而狭窄更明显，可导致呼气时间延长。气肿的肺组织因含气量增多传导声音的能力减弱，引起听觉语音减弱。心脏被气肿的肺组织遮盖而气肿的肺组织传导声波的能力降低，心脏与胸壁之间的距离较正常明显加大，导致心音遥远。　　4.肺空洞肺空洞常发生于肺结核、肺脓肿、原发性支气管肺癌。　　空洞严重时可使空洞部位胸廓凹陷。空洞部位不能随呼吸而扩张和回缩，故可引起局部呼吸动度减弱。
　　空洞不大时气管可不移位，若空洞明显则纵隔向患侧移位而使气管向患侧移位。声波在空洞内发生共鸣，同时因空洞周围实变的肺组织传导声波的能力增强，故语颤增强。支气管阻塞时，来自声带的声波传导到空洞部位有障碍而使语颤减弱。　　较大的空洞叩诊呈鼓音，洞壁光滑时呈空瓮音；空洞与支气管相通时叩诊可呈破壶音。　　空洞部位无或很少正常肺组织，故无肺泡呼吸音，即使有也很弱；而支气管呼吸音在空洞内发生共鸣后增强，且洞壁周围的实变组织又是传导声音的良好介质，其声音可以传出而被闻及，此即病理性支气管呼吸音。空洞内的稀薄液体可因气体进出而产生湿啰音，湿啰音在空洞内产生共鸣而成为响亮性湿哕音。同理，也可解释听觉语音增强。　　5.气胸气胸的主要原因是肺结核、肺气肿时脏层胸膜破裂所致，也可见于胸部外伤、胸腔穿刺及针灸事故等。少量胸腔积气可无明显的体征或仅有呼吸音减弱。　　患侧因气体进入，使胸腔内压力增大，肋间隙外突增宽而胸廓显得饱满。肺组织受压，空气无法进入肺内，吸气时肺扩张受限，呼气时也不能回缩，故呼吸动度减弱或消失。　　患侧胸腔内压力增大，将纵隔推向健侧，而表现为气管移向健侧。受压的肺组织与胸壁之间有大量传导声波能力差的气体，故触觉语颤减弱或消失。　　气胸叩诊为鼓音。患侧胸腔压力增大使纵隔移向健侧，心脏在纵隔内故被推向健侧。右侧气胸时右侧隔肌下移而使肝脏下移。左侧气胸时，心脏被压缩的肺及气体包绕，叩诊时可全部呈鼓音，而使心脏浊音界叩不出。　　肺组织受压进入肺泡的空气减少，呼吸音减弱；再加上肺组织距胸壁的距离加大且气体为声波传导的不良介质，呼吸音可以减弱或消失。同理可以解释听觉语音减弱或消失。　　6.胸腔积液胸膜腔的脏层和壁层之间有过多的液体积聚，称为胸腔积液。胸腔积液少于200-250ml时可无明显体征，需X线检查证实。中等量（>500mi）胸腔积液，阳性体征即较明显。　　胸腔内有过多的液体，胸腔内压力增加，使肋间隙外突而饱满。肺组织受积液的压迫，吸气时肺扩张受限，呼气时肺回缩不良，故呼吸动度减弱。　　胸腔积液使纵隔向健侧移位，心脏及气管均在纵隔内，故心尖搏动向健侧移位，气管亦向健侧移位。受压的肺组织被胸腔积液相隔，将脏层胸膜与壁层胸膜分开，致使患侧语颤减弱或消失。　　积液将心脏和胸壁分开，在心脏表面叩诊为浊音或实音，难以找到清音与浊音的分界，故患侧（尤其是左侧）心界可叩不出。积液将肺组织与胸壁分开，声波传导障碍；受压的肺组织空气进人障碍，进入肺泡的气流量减小、流速减慢，肺泡呼吸音减弱；两者均可使呼吸音减弱或消失。　　积液将肺组织与胸壁分开，声波传导障碍，故语音传导减弱。液面上受压的肺组织因压迫性肺不张而含气量减少，传导声波的能力增强，且支气管畅通，不张