《急诊医学》分类病理生理机制—始动环节病理生理机制—分期病理生理机制－分期病理生理机制临床特点—分级实验室检查辅助检查监测－一般监测监测－特殊监测诊断诊断－特殊情况诊断诊断－特殊情况诊断诊断－特殊情况诊断鉴别诊断治疗－治疗原则治疗－血管活性药物治疗－血管活性药物低血容量性休克失血量估计低血容量性休克治疗低血容量性休克治疗低血容量休克补液评价感染性休克－病因感染性休克－分型过敏性休克－治疗神经源性休克低血容量性休克Hypovolemic shock  心源性休克Cardiac shock 感染性休克Septic shock  过敏性休克Anaphylactic shock 神经源性休克Neurogenic shock 休克Shock  第二节各类休克特点及急救血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗可使用休克服(裤) 据估计，约可增加600 ～2000ml 的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术紧急措施低血容量休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1 Hct ﹤0.25 或Hb ＜60g/L 时,补充RBC 低血容量性休克－补充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标尿量＞0.5ml/(kg h) SBP ＞100mmHg  脉压＞30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O 低血容量休克1 休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2 补液量不足:5-10min 输液200ml 后血压不变3 心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4 交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高1 心肌收缩力降低3 心室充盈功能障碍2 心脏射血功能障碍心源性休克－病因一般治疗限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克－治疗24h 内不用或少量应用洋地黄类1 不用或少量应用糖皮质激素2 能量合剂和极化液3 主动脉内气囊反搏术（IABP ）4 心源性休克－治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI) 5 革兰阴性G- 杆菌感染病毒革兰阳性G+ 球菌感染其他致病微生物真菌常见病因1. 补液使CVP 达到8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg·h 中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2 或ScvO2 ）≥70% 早期目标治疗①2. 血管活性药物多巴胺去甲肾上腺素多巴酚丁胺液体复苏3. 输注红细胞液体复苏使CVP 已达到8-12mmHg ，但SvO2 ＜65% 或ScvO2 ＜70% ，Hb ﹤70g/L ，应输注红细胞使血细胞比容＞30% ，Hb 升至70 ～90g/L 早期目标治疗②4. 补充血小板血小板＜5×109/L 时，即给血小板悬液1-2 Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L ，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏常见抗原异种蛋白胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白药物抗生素类局麻药化学试剂过敏性休克*第三章休克：孙树杰* 第三章休克休克（Shock ）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休克病因分类病理生理机制实验室辅助检查治疗临床特点诊断鉴别诊断休克第一节概述休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克病理生理机制病理生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC  释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变体液代谢改变炎症介质释放重要器官继发损害血容量心泵功能障碍血管容量休克休克早期(缺血性缺氧期、代偿期) 休克期( 淤血性缺氧期、失代偿期) 休克晚期( 微循环衰竭期、难治期) 原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF 休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动临床特点—分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC 休克纠正休克抑制期休克代偿MODS 血常规尿、便常规凝血功能血生化各脏器功能判断出凝血判断肾功能消化道出血RBC/Hb 测定：失血性休克诊断WBC 计数/分类:感染性休克诊断X线检查心电图血流动力学微循环检查CVP CO PCWP  精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量中心静脉压（5-10cmH2O ）休克特殊监测胃肠粘膜内pH 值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC 检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)  休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s  皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg h) 3、脉搏＞100 次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30 ％5、收缩压＜90mmHg 不典型原发病不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早期表现血尿素氮血糖肌钙蛋白乳酸肌酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVP FDP PAWP 早期器官功能障碍休克各种类型区分体质性低血压体位性低血压休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢1  镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖心电血压呼吸脉氧饱和度2 3 4 治疗－一般措施（1）5 留置导尿管监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒6 7 8 治疗－一般措施（2）多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min) 重度休克：20-50μg/(kg·min) 多巴酚丁　胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min) 异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg ＋5%GS 200-300ml,2-4μg/min 去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min 肾上腺素过敏性克：0.5-1mg 皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100 ～200μg/min 糖皮质激素感染性休克过敏性休克氢化可的松300-500mg/d ，3～5日其他药物纳洛酮0.4 ～0.8mg 静注1.6mg ＋500ml 液静滴治疗－其他药物1 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3 血液净化治疗2 补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS  急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅，持续吸氧应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS  降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS  脑水肿治疗抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗治疗－防治并发症和MODS DIC 治疗