第三节结胸疑似证太阳少阳并病与热入血室（142~145 ）柴胡桂枝汤证（146 ）柴胡桂枝干姜汤证（147 ）阳微结证（148 ）一、太阳少阳并病与热入血室（142~145 ）1. 太阳与少阳并病证治（142 ）[ 原文] 太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语不止，当刺期门。（142 ）[ 词解] （1）大椎第一间：即大椎穴，在第七颈椎与第一胸椎之间，属督脉。（2）肺俞：在第三胸椎下旁开一寸五分，属足太阳经。（3）肝俞：在第九胸椎下旁开一寸五分，属足太阳经。（4）期门：在乳中线上，乳头下二肋，当第六肋间隙取之，是肝之募穴。[释义] （1）太阳与少阳并病病因病机表病传里，邪热内扰。（2）主症头痛、项强、昏眩，或时如结胸、胃脘胀满等证。（3）治疗①针刺大椎、肺俞、肝俞等穴—解表祛邪②不可发汗—发汗虽可使表邪解，但辛温之剂必增重内热，热扰神明，引起谵语，脉弦等变证。③误汗后谵语不解者，刺期门—以泄血热。2. 热入血室（143 ，144 ，145 ）[原文] 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（143 ）妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144 ）妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。（145 ）[ 词解] （1）血室：一指子宫，《类经附冀》：“医家以冲任脉盛于此，则月事以时下，故名曰血室。”二指肝脏，《伤寒来苏集》：“血室，肝也，肝为藏血之脏，故名曰血室。”（2）上二焦：指上焦和中焦。[释义] （1）热入血室妇女在月经期间患外感病。（2）病因病机经水适来，血室空虚，外邪易乘虚而犯，并内扰神明。（3）证候①主症：月经期间发热恶寒或往来寒热，头痛。②次症：胸胁苦满，神志症状如谵语等。（4）治疗①轻微的不需要治疗，阴阳自和可自愈。（如106 条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。….. ）②稍重的针刺期门以泄血热。③重的服用小柴胡汤清解血热。热入血室医案张×× ，女，32 岁，患病已经46 天。初病头痛，发热恶寒，体温39°7C ，经治疗无效。患者发病恰逢经期，经行2天即止，此后症状以烦躁为甚，神情呆滞，意识模糊，至夜则胡言乱语。如此住院9天不效，体温波动在38°C 以下。诊患者精神不爽，表情呆滞，不识亲人，不知所苦，拒绝诊病，动作重复不自止。至夜则妄言妄见，出现异人怪物。经反复询问，始知其头感昏蒙，身沉乏力，胃脘痞满，食欲不振，腹部按之有不适感，舌苔白厚，舌边有瘀点，脉沉弦涩。据其脉证，当为热入血室证。遂投小柴胡汤加丹皮一剂，柴胡12 克半夏10 克党参10 克黄芩10 克甘草6克丹皮10 克生姜10 克，水煎服。服药当夜未妄言妄见，第二天月经复来，色黑，有血块。精神好转，胃脘痞满消失，食欲增加，体温37.5°C 以下。又予3剂，诸症消失，体温正常。因患者略感健忘，脉沉细，舌质有瘀斑，考虑为下焦素有瘀血所致，故以桂枝茯苓丸该改为汤剂，予2剂善后。（《山东中医学院学报》1981 年第1期）二、柴胡桂枝汤证（146 ）[原文] 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（146 ）[ 词解] （1）心下支结：感觉心下有物支撑结聚之意。[ 释义] 提要：少阳兼表证证治。（1）病因病机太阳病日久不解，表病传里，邪入少阳，经气不利。（2）主症太阳表证：发热微恶寒，支节烦疼少阳证候：微呕，心下支结（3）治疗和解少阳、兼以表散（4）方药柴胡桂枝汤桂枝一两半黄芩一两半人参一两半炙甘草一两半夏二合半芍药一两半大枣六枚生姜一两半柴胡四两本方为小柴胡汤与桂枝汤各取半量而成，为双解两阳之轻剂。三、柴胡桂枝干姜汤证（147 ）[原文] 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147 ）[释义] 提要：少阳兼水饮证（1）病因病机表证已罢，邪入少阳，枢机不利，水饮内停。（2）主症往来寒热、心烦——邪正交争，少阳之邪内扰。胸胁满微结、小便不利，渴而不呕，但头汗出——枢机不利，三焦决渎功能失常，水饮内停（水饮尚未犯胃，故不呕）。（3）治疗和解少阳、温化水饮柴胡半斤桂枝三两干姜二两瓜蒌根四两黄芩三两牡蛎二两炙甘草二两柴胡、黄芩和解少阳之邪；瓜蒌根、牡蛎并用，逐饮散结；桂枝、干姜、炙甘草合用，振奋中阳，温化寒饮。柴胡桂枝干姜汤医案—腹胀刘×× ，男，35 岁。患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解。遂延余会诊。切其脉弦缓而软，视其舌苔淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀满。此病单纯治肝、脾则无效。治法：疏利肝胆，兼温脾寒。处方：柴胡10 克黄芩6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克花粉12 克牡蛎12 克连服5剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药善后。（《伤寒论十四讲》）四、阳微结证[原文] 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。（阳微结脉证）脉沉，亦在里也，汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也。（阳微结与纯阴结的鉴别）可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（阳微结的治疗）（148 ）[词解] （1）阳微结：较轻的少阳兼里实证，用小柴胡汤治疗。（2）纯阴结：阴寒内结而没有兼夹证。[释义] （1）病因病机少阳兼阳明，枢机不利，燥热内结。（2）证候微恶寒（发热）—表证尚在手足冷—阳郁于里，不能达于四肢。心下满、口不欲食—枢机不运，胃气不和大便硬—邪结胸胁，津液不下，胃气失和脉细、沉、紧—阳郁于里，气血流行不畅，脉道不利（3）阳微结与纯阴结的鉴别（3）阳微结与纯阴结的鉴别阳微结有微恶寒、手足冷、脉细、沉、紧等症，故需要与纯阴结相鉴别。阳微结：既有表，复有里证；头汗出；纯阴结：无表证，悉入在里；无汗或全身汗出；（少阴里虚寒）（4）治疗①阳微结（较轻的少阳兼里实证）：用小柴胡汤治疗：（机理参考230 条：“上焦得通，津液得下，胃气因和”）。②较重的和重的用柴胡加芒硝汤及大柴胡汤治疗（设不了了者，得屎而解）：和解少阳，通下里实。第四节痞证证治本节共有条文10 条五泻心汤证、十枣汤证赤石脂禹余粮汤证、旋覆代赭汤证、桂枝甘草人参汤证、瓜蒂散证一、痞证的病因病机[原文] 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。*（151 ）[ 词解] （1）紧反入里：以脉象言病机，紧指表邪，误下后表邪入里。（2）痞：气机窒塞不通，亦指证候名，即痞证。（3）按之自濡：濡，柔软；痞证的特点是按之柔软，痞满以自觉症状为主。[释义] 提要：痞证的成因及证候特点。（1）病因病机误下后脾胃受损，表邪内陷，气机壅滞，寒热错杂。（2）证候特点按之自濡。系由气机痞塞所致，无食积、瘀血、痰饮等有形实邪，故按之柔软。（3）痞证的形成不一定误下。二、大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证（154 ，155 ）1. 大黄黄连泻心汤证（热痞）[ 原文] 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154 ）[ 词解] （1）心下痞：胃脘部有痞塞胀满不适感。[释义] （1）病因病机热邪阻于心下，气机痞塞。（2）证候主症：心下痞，按之濡。主脉：关上浮（寸浮）—表示邪气的部位偏上。兼证（以方测证）：口渴、心烦、舌红、苔黄（3）治法泻热消痞（4）方药大黄黄连泻心汤大黄二两黄连一两大黄苦寒泻热和胃开结黄连苦寒清心胃之火（5）煎服法开水浸泡片刻即饮取其气，薄其味。清上部无形之热邪，而不是泻下里实。2. 附子泻心汤证[原文] 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155 ）[ 释义] （1）病因病机热邪痞塞于心下而兼有表阳虚。（2）证候主症：心下痞兼症：恶寒、汗出。（3）治法泻热消痞，扶阳固表。（4）方药附子泻心汤大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁附子泻心汤医案高×× ，女，53 岁，患慢性结肠炎10 余年，曾服用理中汤、参苓白术散、藿香正气散、麻子仁丸、逍遥散等药均未获效。现症状：胁痛、腹痛、腹胀、左胁下及结肠部位尚有压痛，空腹时左下腹可触及粪块，大便干结而少，5天一次，心中烘灼，形寒肢冷。舌苔白腻而舌红，脉滑数而两尺沉细。此属寒积于下，热积于上，寒热互结于阳明。方用附子泻心汤加味治之，3剂后胃中灼热减轻，又进3剂，泻下如败卵之臭，诸证好转。后以四君子汤、逍遥散调治，大便恢复正常。（《张仲景药法研究》）三、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证与甘草泻心汤证（149 ，157 ，158 ）1. 半夏泻心汤证[ 原文] 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149 ）[词解] （1）蒸蒸而振：蒸蒸，形容正气由内而外，故发热；振：振动，即战汗。此句指病人发热而战汗，并随着发热汗出而病解。（可参考101 条，小柴胡汤病愈机理）（2）不中：河南方言，即不宜再用。 [释义] 提要：柴胡汤证误下后的三种变证（1）少阳误下后的三种转归少阳病（呕而发热）→和法为正治法↓误下↓↓↓柴胡证仍在少阳邪热内陷损伤脾胃之气↓↓↓小柴胡汤邪热与水结于胸膈升降失常气机痞塞寒热错杂↓↓↓战汗而解结胸证痞证（心下满而硬痛）（但满而不痛）↓↓大陷胸汤半夏泻心汤（2）小柴胡汤证、大结胸证、半夏泻心汤证鉴别（3）证候特点痞、呕、便（4）治法和中降逆消痞（5）方药半夏泻心汤半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草炙，各三两黄连一两大枣十二枚，擘半夏｝辛温散寒，降逆和胃干姜｝辛开苦降黄芩｝苦寒泻热消痞｝寒温并用黄连消补兼施人参甘草｝甘温补益脾胃，助其运化大枣半夏泻心汤病案张×× ，男，36 岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不