第三章辨太阳病脉证并治下太阳病下篇：条文51 条方药30 首重点：结胸证、痞证、炙甘草汤证第一节结胸与脏结的比较（128~130 ）[原文] 问曰：病有结胸，有脏结，其状如何？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。*（128 ）何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。（129 ）脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130 ）[词解] （1）胸：此指人体前部，包括胸与腹部。（2）结胸：证候名，是有形之邪结于胸腹，以胸脘疼痛为主的一种病证。（3）脏结：证候名，与结胸相似，但病变性质不同，是脏气虚寒，阴寒凝结的一种病证。[释义] 提要：讨论了结胸与脏结的主脉主症及相互比较。（1）结胸与脏结的病因病机及主症主脉结胸邪热与水（痰）心下硬满，按之石硬甚下后，邪气相结与胸膈按之痛者从心下至少腹硬满疼痛｝｛｝寸脉浮｛乘虚入里阳气虚衰关脉沉饮食如故，时时下利脏结阴寒凝结无阳证，关脉小细沉紧舌上苔滑（2）结胸证与脏结证鉴别表第二节结胸证治（131~141 ）痰热结胸（大陷胸丸证）结胸危证热实结胸证（大陷胸汤证）小结胸证（小陷胸汤证）寒实结胸（白散方证）及文蛤散证一、痰热结胸（大陷胸丸证）（131 ）[ 原文] 病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于因而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（131 ）[词解] （1）柔痉（2）痞：闭塞不通之意，如心下痞，即心下有闭塞不通的感觉。又作证候名，如痞证。[释义] 提要：论述了结胸与痞证的成因及痰热结胸的证治。（1）结胸与痞证的病因病机病发于阳→下之→病邪内陷（化热）→与痰水相结于胸膈（宿有痰饮）→结胸病发于阴→下之→损伤脾胃→升降失常气机壅滞→结于胃脘→痞证（2）痰热结胸证治病因病机：痰热结于胸膈，病势偏上。“结胸者”—是说必有胸膈心下硬满疼痛等结胸证候证候｛项亦强—上部经脉不通病势偏上｛如柔痉状—提示项强而有“汗出”，痰热郁蒸所致（呼吸急迫）—以方测证和邪在高位可知。治法：逐水破结、峻药缓攻方药：大陷胸丸大黄半斤芒硝半升葶苈子半斤杏仁半升（甘遂末一钱匕，水煎送服丸药）大黄、芒硝泻热破结以荡涤实邪；甘遂峻逐水饮，破其结滞；葶苈子、杏仁泻肺导滞，以驱在上之痰水。本方为大陷胸汤变汤为丸，小用其服，取峻药缓图之义。二、结胸危证（132 ，133 ）[原文] 结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（132 ）结胸证悉具，烦躁者死。（133 ）[释义]  浮大有力—表邪未解，应先解表，再下。132 ：脉浮大｛浮大无力—邪盛正虚，病情危重，先补后攻。133 ：结胸证证悉具—结胸重证，再见烦躁，正气散乱，正不胜邪，故曰“死”三、热实结胸证（大陷胸汤证）（134~137 ）1、邪热内陷的热实结胸证和邪热内陷的湿热发黄证。[ 原文]  太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134 ）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135 ）[词解] （1）动：此处作动词解，不是具体的脉象，“动数”即脉数动，数脉的意思。（2）客气：邪气，外来的邪气曰客气。（3）阳气：这里指表邪、热邪而言。[释义] （1）热实结胸证候分析病因：太阳病，医反下之，阳气（邪气）内陷。病机：误下后，胃中空虚，外邪陷入胸膈（客气动膈），热与水相结。证候：膈内拒痛（心下痛）（胸膈疼痛拒按）—热与水结于胸膈，气机不通。（结胸主症之一）短气—邪结在胸，气机受阻，呼吸不利。烦躁懊—邪热内扰，心神不安。心下因硬（心下石硬）—热与水结，为有形之邪阻塞所致（结胸主症之一）动数变迟—表邪入里，邪结于内，脉必迟而有力。治法：泻热逐水方药：大陷胸汤大黄六两芒硝一升甘遂一钱匕甘遂为泻热逐水之峻药，尤强于泻逐胸腹积水；大黄、芒硝泻热破结以荡涤实邪；三药合用，共奏邪热逐水破结之力。方名释：成无己：“结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰结胸汤。”（使高位之邪往下泻走）2、大柴胡汤与大陷胸汤证的鉴别[ 原文]  伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136 ）[ 释义] （1）大柴胡汤与大陷胸汤证的鉴别结胸证尤其是结胸重证（燥热已累及阳明）与少阳兼里实的大柴胡汤证有多处相似，？鉴别如下：大柴胡汤与大陷胸汤证的鉴别表3. 结胸重证[ 原文] 太阳病重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137 ）[释义] （1）病因病机：水热之邪弥漫，泛溢于上下，燥热已累及阳明。（2）证候：舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者辨证以“心下”为重点，脉“沉紧”，疼痛、大便秘结。（3）治法：证虽累及阳明，终非阳明燥实可比，故云“小有潮热”，治仍用大陷胸汤。四、小结胸证（138 ）[原文] 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138 ）[ 释义] 提要：小结胸证治（1）小结胸成因（2）大小结胸证鉴别大小结胸证鉴别表（3）治法方药分析清热化痰黄连：苦寒，以清泄心下之热；半夏：辛温，化痰蠲饮散结；瓜篓实：甘寒滑润，清热涤痰而开结三药配伍，辛开苦降，有清热化痰散结之功。（4）与大陷胸汤方药比较小陷胸汤：黄连（清热）半夏（化痰开结）瓜篓实（清热润下）大陷胸汤：大黄（泻热）甘遂（逐水破结）芒硝（软坚润下）五、寒实结胸及文蛤散证[原文]  病在阳，应以汗解之，反以冷水之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散；寒实结胸，无热证者（与三物小陷胸汤），白散亦可服。（141 ）[词解] （1）（xǜn 巽）:喷出。用冷水喷洒病人，是古代的一种退热方法。（2）劫：强迫、控制。此作控制解。（3）肉上粟起：皮肤由于被冷水刺激而粒起如粟。（4）与三物小陷胸汤：衍文，与义不通。[释义] （1）文蛤散证治分析太阳病→解表（正确治法）↓冷水喷之↓肌表之热被遏（肉上粟起）↓（邪热入里）水热互结于胃，津不上承（“意欲饮水，反不渴”，即口渴不欲饮）↓文蛤散（清热化痰利湿）若水热互结较重，膀胱气化失司，用五苓散治疗。（2）寒实结胸证治病因病机：寒邪与痰饮结于胸胁心下。主症：胸胁心下硬满疼痛但无热象。治法：温下寒实，涤痰破结方药：白散方桔梗三分巴豆一分贝母三分巴豆大辛大热，泻下冷积、散寒逐水为君药；贝母化痰散结为辅助药；注：巴豆属于剧毒药物，每次服用剂量不宜超过0.1 克。巴豆有利胆作用，现代用于胆囊炎、胆石症急性发作有一定作用。[临床应用] 1. 胆囊炎、胆石症、胃炎急性发作用大陷胸汤。2. 恢复期用小陷胸汤。大陷胸汤病案门人徐同江之妹，时适怀孕六月，却值夏月，食物不慎，一日忽发胸腹大痛，辗转床褥，呼号叫喊，烦躁不宁，发热口渴，大便不行，舌苔白腻。诸医皆谓胎动攻冲，势必流产，议论纷纷，不敢处方。予诊得胸脘胀实，按之更痛，断为结胸，用大陷胸汤加柴、芩、知母等，众医互视以目，咸皆谓不宜，其夫亦持方不敢购药，徐生以侍诊之故，深信经方，力主购服，进药后大便畅下，酣然入睡（因已两昼夜不得安睡故），醒后诸证悉退，以理中汤调治，二三日而愈。（《古方临床应用》）* * 难治舌苔白滑寸脉浮（无力）关脉小细沉紧，有类似结胸的硬满疼痛，时时下利，饮食如故，伴见虚寒证。阴寒虚脏气虚衰元阳不振阴寒凝结脏结可治舌苔黄燥寸脉浮关脉沉心下硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，伴见燥热证。阳热实热邪与水饮结于胸膈结胸（热性结胸）预后舌象主脉主证病性病机证候大陷胸汤大柴胡汤方药泻热逐水破结和解少阳，通下里实治法膈内拒痛或心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满痛不可近，头汗出，舌燥而渴，日晡所有潮热往来寒热，呕不止，心下急，郁郁微烦或心中痞硬，大便秘结。证候外邪入里化热，与水饮互结于胸膈。外邪入里，侵犯少阳、阳明二经，以致枢机不利，阳明燥实，腑气不通。病因病机大陷胸汤大柴胡汤清热化痰泻热逐水治法黄连半夏瓜篓实较轻浮滑按之则痛正在心下热与痰结小结胸大黄芒硝甘遂较重沉紧硬满疼痛，石硬，拒按从心下至少腹热与水结大结胸方药轻重主脉主症病位病机证候*