结缔组织疾病  （ Connective Tissue Disease ） 新华医院皮肤科 红 斑 狼 疮  Lupus erythematosus 新华医院皮肤科  分  类 红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，多见于 15 ～ 40 岁女性 , 可分为盘状红斑狼疮 (DLE) 和系统性红斑狼疮 (SLE) 。 DLE 约有 5% 转变为 SLE,SLE 约有6～ 20% 以盘状红斑狼疮为初发症状,故两型关系密切。 盘状红斑狼疮 ( discoid lupus erythematosus, DLE ) 日光和免疫学异常与本病病因有关  40% 夏季加重  表皮和真皮交界处有免疫球蛋白和补体沉积 .  DLE 临床表现   基本损害为盘状红色斑片,边缘清晰,若堤状,略高于中心 , 皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛孔 , 皮肤萎缩,色素减退,沉着 . 皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓 , 长期病损可变鳞癌 成人多见 ,25 ～ 45 岁易发病,女:男 =2:1 DLE 病理  角化过度,毛囊口角质栓塞,棘层变薄,基底细胞液化,真皮血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润,有些血管周围绕以嗜伊红均质性物质 DLE 诊断   特征性的临床表现  必要时病理活检 DLE 治疗   避免日晒和寒冷等外界刺激 0.025% 地塞米松冷霜外用 氯化喹宁 0.25 Bid, 口服 ,1 ～2周后 0.25Qd 维生素,雷公藤片,昆明山海棠 系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus, SLE ) SLE 有皮肤病变,全身症状及多脏器损害  并有多种自身抗体 SLE 的病因 遗传因素:患者家族中 SLE 的发病率明显升高,家族成员中高球蛋白血症,抗核抗体与类风湿因子的阳性率较高。 感  染 :SLE 发病与某些病毒(特别是慢病毒)持续而缓慢的感染有关 药  物:可诱发或加重本病,常见者有普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、异烟肼、磺胺等 紫 外 线:约有 1/3 患者对光敏感,日晒后发病,或导致病情加重 内 分 泌:好发于年轻女性,生育年龄发病率高,妊娠、分娩后可引起病情活动和恶化  SLE 的免疫学特征 细胞免疫功能降低 体液免疫功能亢进  SLE 的发病机理 当机体受到上述内因或外因的影响,机体内环境稳定性发生改变,免疫功能削弱,免疫细胞复活和发生突变,使正常组织细胞发生抗原性改变,而产生自身免疫抗体 (IgA 、 IgG 、 IgM) 在补体的参与下形成可溶性抗原抗体复合物,沉积于各组织器官而引起炎症反应,使自身组织遭到破坏而发生疾病  SLE 的皮肤症状 多发性浆液性炎症 :-- 面部略带水肿的浸润斑,跨鼻梁、两颊部呈   典型蝶型红斑 .-- 指关节伸侧紫红色水肿性斑疹,呈毛细血管扩张   性或出血性 . 血管炎表现 :-- 甲根皱襞毛细血管扩张和出血斑点 -- 指趾端出血性红斑呈紫癜样损害,下肢结节、   坏死、溃疡 -- 网状青斑,雷诺现象 狼疮发:头发脱落、稀疏、长短不齐、干枯 系统性红斑狼疮 (SLE) 皮肤粘膜损害 蝶形红斑为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。 系统性红斑狼疮 (SLE) 皮肤粘膜损害 口腔粘膜的损害为红色斑疹→糜烂、浅溃疡好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。 系统性红斑狼疮 (SLE) 皮肤粘膜损害 泛发全身的皮疹还可出现水疱、紫癜、结节及网状青斑、多形红斑样表现。 指(趾)腹部和甲周红斑为紫红色片状水肿性斑丘疹，呈毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。大小鱼际、跖部等也常发生  SLE 的全身症状 发热 :  -- 稽留热、弛张热、不规则低热  90% 患者有关节炎 :-- 好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节 肾炎肾病综合征 : 其他:心包炎、胸膜炎、消化道出血、精神症状、神经系统症状、 SLE 脑病可表现为昏迷、抽搐  SLE 的实验室检查 贫血、 WBC↓ 、 Bpc ↓ 、 ESR ↑ 白蛋白 ↓ 、 γ 球蛋白 ↑ 、白球比例倒置  LE 细胞 (+) 、抗核抗体 (+) , 滴度 >1:80 、总补体 (CH50) 、 C3 、 C4 值降低,抗 dsDNA(+), 抗 Sm 抗体 (+)  尿常规蛋白 (+) 等 . SLE 的实验室检查 特异检查（1）狼疮细胞(细胞涂片 ) 狼疮带试验  SLE 的病理 同 DLE, 真皮浅层水肿,血管炎病变,红细胞外渗  SLE 的诊断 病史 临床表现 实验室检查等进行综合分析,作出正确诊断 . SLE 的治疗 避免日晒,忌用有光感作用的药物  阿斯匹林 0.1g/kg/ 日,消炎痛 25mg Tid 皮质类固醇激素 : 轻型 20 ～ 40mg/ 日 . 重型 40 ～ 80mg/ 日 . 必要时静脉滴注氢化考的松 SLE 的治疗 免疫抑制剂 : 硫唑嘌呤 50mg 环磷酰胺 150mg 静推 q.w.0.9% 氯化钠注射液 20c.c. 中药 : 以养阴清热,补肾为要治则 . 知柏地黄丸,六味地黄丸雷公藤甙 10mg(1 片 ) ～ 20mg Tid. 昆明山海棠 2 ～ 3 片 Tid 第二部分 皮肌炎  （ Dermatomyositis ） 新华医院皮肤科 临床分型  皮肌炎 儿童皮肌炎 皮肌炎伴恶性肿瘤 皮肌炎合并其他结缔组织疾病 多发性肌炎 病 因 自身免疫 内脏恶性肿瘤 病毒感染 日晒、过劳因素可诱发本病  皮肤损害 双上眼脸的水肿性紫红色斑，蔓延到眶周，逐渐向面、颈、上胸部扩展。 四肢肘膝尤其是掌指关节和指关节间伸侧出现紫红色丘疹，伴毛细血管扩张，上覆细小鳞屑，称 Gottron 征。 甲周红斑与出血 躯干呈弥漫性或局限性暗红色斑或丘疹。 其他：皮肤异色症、红皮病、皮肤血管炎，荨麻疹、钙质沉着等。 肌肉症状 早期通常是易疲劳，表现为缓慢进展的肌痛和肌无力，自动缓解和发作相交替，呈隐袭性发展。急性发作的肌无力很少见。  近端肌群受累多于远端肌群，对称性地累及、肌压痛亦常见。  轻者出现梳头、穿衣、上楼、跑跳困难、无法弯腰系鞋带、无法从地上拾起东西、头向前下垂、步态不稳而引起家长注意。 肌肉症状 重者，出现：眼肌受累 —— 眼睑下垂、斜视、复视；软腭食管 —— 吞咽困难、进食呛咳、吸入性肺炎；声 带 —— 鼻音型语言、发音低沉；膈肌肋间肌 —— 腹胀、咳嗽咳痰减弱、呼吸困难、坠积性肺炎；心 肌 —— 心肌炎、 EKG 异常；延髓体征 —— 假性瘫痪、腱反射消失；多系统受累 —— 完全卧床不起，常可病情急剧恶化而导致死亡。 恶性肿瘤 可发生在本病之前、之后或同时被发现：  皮肌炎患者约 25% 合并恶性肿瘤， 40 岁以上机会更多，可占 52% ，成年人患者恶性肿瘤的发病率为同年龄组正常人的5倍。 根据国内资料，以鼻咽癌为最多，其次为肺癌、乳腺癌和胃癌等。  实验室检查 血清中肌酶增高 可有贫血、白细胞增多、血沉增快、 α2 和γ球蛋白， IgA 、 IgM 和 CIC 增高， 部分患者 RF 、 LE 细胞， ANA 阳性及细胞免疫功能降低。抗肌浆蛋白抗体、抗肌红蛋白抗体、抗 PM-1 抗体、抗 Jo-1 抗体、抗 Mi 抗体阳性 肌电图：肌源性损害 肌肉组织病理 局灶性或弥漫性肌纤维变性、退化、坏死和纤维化，肌纤维间有明显淋巴细胞浸润。 诊 断 典型皮疹， 肢带肌和颈前屈肌对称无力，有时有吞咽困难或呼吸肌无力， 血清肌酶水平升高， 自身抗体测定， 肌电图及肌肉活检特征性表现， 可确诊为皮肌炎，如无皮肤损害者可诊断为多发性肌炎。 鉴别诊断 皮疹鉴别：日光性皮炎、接触性皮炎、 SLE 肌肉症状鉴别：进行性肌营养不良、重症肌无力、类风湿性多发性肌痛症和旋毛虫病  全面检查，排除内脏肿瘤 加强营养：应给予高维生素、高蛋白饮食。因为活动性肌炎时，常存在氮的负平衡、厌食及咽下困难。 急性期：卧床休息、避免日晒  恢复期：先给予被动性运动，后鼓励患者起床活动。加强肌力锻炼，可酌情选用按摩、推拿、热浴和透热电疗等。  皮质类固醇激素：该药是目前本病治疗的首选药；  免疫抑制剂：包括氨甲蝶呤（ MTX ）、硫唑嘌呤（ AZP ）、环磷酰胺（ CTX ）和雷公藤或昆明山海棠。适用于对激素无效或对激素有禁忌者，使用该药后可以逐渐减少激素的用量。  蛋白同化剂，苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮 第三部分 硬皮病  （ Scleroderma ） 新华医院皮肤科 病 因 自身免疫 胶原代谢异常 血管功能异常 一、局限性硬皮病 硬斑病：水肿期、硬化期、萎缩期 泛发性硬斑 线状硬斑 二、系统性硬皮病 肢端硬化型：以 Raynaund 征和肢端硬化开始，以后手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指端残缺。  患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变尖，形成典型的硬皮病面容。 二、系统性硬皮病 弥漫性硬皮病：预后差患者皮肤硬化自中央向肢端发展， Raynaund 征少，有严重的内脏损害：吞咽困难、间质性肺病、广泛肺纤维化、心律失常、心衰、硬化性肾小球炎  CREST 综合征：预后好皮肤钙质沉着、 Raynaund 现象、食管受累、指端硬化和毛细血管扩张  保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤 血管扩张剂：丹参注射液、低分子右旋糖酐 结缔组织形成抑制剂：肤康片（积雪甙）、青霉胺 、秋水仙素 中草药：以活血化瘀、通络为主，辅以补益气血。  临床表现 手指弥漫性肿胀,硬化呈腊肠样,指端变细,双手弥漫性浮肿 . 常有雷诺现象 . 可有 SLE 样蝶形红斑,皮肌炎样眼睑淡紫色浮肿,指关节伸侧的萎缩性红斑及四肢硬皮病样改变 . 临床表现 多发性关节痛或关节炎,但不发生关节畸形 . 常有食道蠕动降低,胸膜炎,间质性肺炎,肺纤维化,心包炎,心肌炎等 . 轻度肾损害,儿童患者约 50% 受累 . 其它:发热,肝脾肿大,淋巴结肿大 .  实验室检查 类风湿因子半数左右阳性 , 血清球蛋白常明显增高 , ESR 增快 , 抗核抗体阳性 , 抗 ENA 抗体中抗 RNP 抗体高滴度阳性 (100%), 血清补体值正常 , 抗 Sm 抗体阴性 . 治 疗 同 SLE, 一般用较小剂量皮质激素 20 ～ 40mg/ 日 . 本病预后好 .  治  疗 治  疗 防  治 第四部分 混合性结缔组织病 (Mixed Connective Tissue Disease, MCTD)  新华医院皮肤科  本病系指临床上具有轻度系统性红斑狼疮﹑皮肌炎﹑硬皮病三种结缔组织病的部分症状,但又不能诊断为其中任何一种病疾病 . * * *