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第十四章 泌尿系统疾病.txt
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第十四章 泌尿系统疾病.txt介绍

    第一节  小儿泌尿系统解剖生理特点
    [解剖特点]
    (一)肾脏
    小儿年龄愈小,肾脏相对愈重,新生儿两肾重量约为体重的1/125,而成人两肾重量约为体重的1/220。婴儿肾脏位置较低,其下极可低至髂嵴以下第4腰椎水平,2岁以后始达髂嵴以上。右肾位置稍低于左肾。2岁以内健康小儿腹部触诊时容易扪及肾脏。婴儿肾脏表面呈分叶状,至2—4岁时,分叶完全消失。
    (二)输尿管
    婴幼儿输尿管长而弯曲,管壁肌肉和弹力纤维发育不良,容易受压及扭曲而导致梗阻,易发生尿潴留而诱发感染。
    (三)膀胱
    婴儿膀胱位置比年长儿高,尿液充盈时,膀胱顶部常在耻骨联合之上,顶人腹腔而容易触到,随年龄增长逐渐下降至盆腔内。
    (四)尿道    
    新生女婴尿道长仅lcm(性成熟期3—5cm),且外口暴露而又接近肛门,易受细菌污染。男婴尿道虽较长,但常有包茎,尿垢积聚时也易引起上行性细菌感染。
    [生理特点]
    肾脏有许多重要功能:①排泄体内代谢终末产物如尿素、有机酸等;②调节机体水、电解质、酸碱平衡,维持内环境相对稳定;③内分泌功能,产生激素和生物活性物质如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等。肾脏完成其生理活动,主要通过肾小球滤过和肾小管重吸收、分泌及排泄。小儿肾脏虽具备大部分成人肾的功能,但其发育是由未成熟逐渐趋向成熟。在胎龄36周时肾单位数量已达成人水平(每肾85万~100万),出生后上述功能已基本具备,但调节能力较弱,贮备能力差,一般至1—2岁时接近成人水平。
    (一)胎儿肾功能
    人胎于12周末,由于近曲小管刷状缘的分化及小管上皮细胞开始运转,已能形成尿液。但此时主要通过胎盘来完成机体的排泄和调节内环境稳定,故无肾的胎儿仍可存活和发育。
    (二)肾小球滤过率(GFR)    。
    新生儿出生时GFR平均约20ml/(min,1.73m2),为成人的1/4,早产儿更低,3~6个月为成人1/2,6~12个月为成人3/4,2岁达成人水平,故不能有效地排出过多的水分和溶质。
    (三)肾小管重吸收及排泄功能
    新生儿葡萄糖肾阈较成人低,静脉输入或大量口服葡萄糖时易出现糖尿。氨基酸和磷的肾阈也较成人低。新生儿血浆中醛固酮浓度较高,但新生儿近端肾小管回吸收钠较少,远端肾小管回吸收钠相应增加,生后数周近端肾小管功能发育成熟,大部分钠在近端肾小管回吸收,此时醛固酮分泌也相应减少。新生儿排钠能力较差,如输入过多钠,容易发生钠潴留和水肿。低体重儿排钠较多,如输入不足,可出现钠负平衡而致低钠血症。生后头10天的新生儿,钾排泄能力较差,故血钾偏高。
    (四)浓缩和稀释功能
    新生儿及幼婴由于髓袢短,尿素形成量少(婴儿蛋白合成代谢旺盛)以及抗利尿激素分泌不足,使浓缩尿液功能不足,在应激状态下保留水分的能力低于年长儿和成人。婴儿每由尿中排出lmmol溶质时需水分1.4—2.4mL,成人仅需0.7ml。脱水时幼婴尿渗透压最高不超过700mmol/L,而成人可达1400mmol/L,故人量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人,可将尿稀释至40mmol/L,但因GFR较低,大量水负荷或输液过快时易出现水肿。
    (五)酸碱平衡
    新生儿及婴幼儿易发生酸中毒,主要原因有:①肾保留H003—的能力差,碳酸氢盐的肾阈低,仅为19—22retool/L;②泌NH3和泌H/—的能力低;③尿中排磷酸盐量少,故排出可滴定酸的能力受限。
    (六)肾脏的内分泌功能
    新生儿的肾脏已具有内分泌功能,其血浆肾素、血管紧张素和醛固酮均等于或高于成人,生后数周内逐渐降低。新生儿肾血流量低,因而前列腺素合成速率较低。由于胎儿血氧分压较低,故胚肾合成促红细胞生成素较多,生后随着血氧分压的增高,促红细胞生成素合成减少。婴儿血清1,25(OH)2D3水平高于儿童期。
    (七)小儿排尿及尿液特点
    1.排尿次数  93%新生儿在生后24h内,99%在48h内排尿。生后头几天内,因摄人量少,每日排尿仅4—5次;1周后,因小儿新陈代谢旺盛,进水量较多而膀胱容量小,排尿突增至每日20~25次;1岁时每日排尿15~16次,至学龄前和学龄期每日6~7次。
    2.排尿控制  正常排尿机制在婴儿期由脊髓反射完成,以后建立脑干—大脑皮层控制,至3岁已能控制排尿。在1.5岁~3岁之间,小儿主要通过控制尿道外括约肌和会阴肌控制排尿,若3岁后仍保持这种排尿机制,不能控制膀胱逼尿肌收缩,则出现不稳定膀胱,表现为白天尿频尿急,偶然尿失禁和夜间遗尿。
    3.每日尿量  小儿尿量个体差异较大,新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1—3ml/kg,2天内平均尿量为30~60ml/d,3~10天为100~300ml?d,~2个月为250~400ml/d,~1岁为400—500ml/d,~3岁为500~600ml/d,~5岁为600~700ml/d,一8岁为600~1000ml/d,~14岁为800—1400ml/d,>14岁为1000~1600ml/d。若新生儿尿量每小时<1.0ml/kg为少尿,每小时<0.5ml,/kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml/m2,学龄前儿童少于300ml/m2,婴幼儿少于200ml/m2时为少尿;每日尿量少于50ml/m2为无尿。
(1)尿色:生后头2—3天尿色深,稍混浊,放置后有红褐色沉淀,此为尿酸盐结晶。数日后尿色变淡。正常婴幼儿尿液淡黄透明,但在寒冷季节放置后可有盐类结晶析出而变混,尿酸盐加热后,磷酸盐加酸后可溶解,可与脓尿或乳糜尿鉴别。
    (2)酸碱度:生后头几天因尿内含尿酸盐多而呈强酸性,以后接近中性或弱酸性,pH多为5—7。
    (3)尿渗透压和尿比重:新生儿尿渗透压平均为240mmol/L,尿比重为1.006—1.008,随年龄增长逐渐增高;婴儿尿渗透压为50~600mmol/L,1岁后接近成人水平,儿童通常为500~800mmol/L,尿比重范围为1.003~1.030,通常为1.011~1.025。
    (4)尿蛋白:正常小儿尿中仅含微量蛋白,通常≤l00mg/(m2·24h),定性为阴性,一次尿蛋白(mg/dL)/尿肌酐(mg/dL)≤0.2。若尿蛋白含量>150mg/d或>4mg/(m2·h),或>100mg/L,定性实验阳性为异常。尿蛋白主要来自血浆蛋白,2/3为白蛋白,1/3为Tamm—Horsfall蛋白和球蛋白。
(5)尿细胞和管型:正常新鲜尿液离心后沉渣镜检,红细胞<3个/HP,白细胞<5个/HP,偶见透明管型。12h尿细胞计数(Addiscount):红细胞<50万,白细胞<100万,管型<5000个为正常。
    
第二节  小儿肾小球疾病的临床分类
    中华医学会儿科分会肾脏病学组于2000年11月珠海会议对1981年修订的关于小儿肾小球疾病临床分类再次修订如下:
    (一)原发性肾小球疾病(primaryglomerulardiseases)
    1.肾小球肾炎(glomerulonephritis)
    (1)急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis,AGN):急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全,病程多在1年内。可分为:
①急性链球菌感染后肾小球肾炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis,APSGN):有链球菌感染的血清学证据,起病6~8周内有血补体低下。②非链球菌感染后肾小球肾炎(nonpoststreptococcalglomerulonephritis)。
    (2)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN):起病急,有尿改变(血尿、蛋白尿、管型尿)、高血压、水肿,并常有持续性少尿或无尿,进行性肾功能减退。若缺乏积极有效的治疗措施,预后严重。
    (3)迁延性肾小球肾炎(persistentglomerulonephritis):有明确急性肾炎病史,血尿和/或蛋白尿迁延达1年以上,或没有明确急性肾炎病史,但血尿和蛋白尿超过半年,不伴肾功能不全或高血压。
    (4)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis):病程超过1年,或隐匿起病,有不同程度的肾功能不全或肾性高血压的肾小球肾炎。

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