一、概念由于原发或继发性因素使心肌的收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量绝对或相对减少，以致不能满足静息状态下机体的机能、代谢需要的病理过程，称为心力衰竭（heart failure）。一、概念1.关键环节心肌的收缩和（或）舒张功能障碍（心泵功能减弱）一、概念2.后果㈡高输出量心衰心输出量相对降低，即心输出量较心衰前降低，心衰前处于高动力循环状态。常见于代谢增高或心脏后负荷降低的疾病，一、概念3.高循环状态（hyperdynamic state）各种原因引起血容量扩大，回心血量增加，心输出量代偿性增加，外周阻力降低，血液循环速度加快，此时心脏做功增加，耗氧量增加。一、概念5. 心功能不全（cardiac insufficency）是一个逐渐发展的过程代偿阶段心功能不全失代偿阶段（心力衰竭）二、原因和诱因1.原因㈠原发性心肌舒缩功能障碍（基本病因）⑴心肌损害心肌炎、心肌梗死等。⑵代谢异常Ⅰ. 缺血缺氧：如冠心病、严重贫血等；Ⅱ. 必须物质缺乏：V it B1 缺乏二、原因、诱因二、原因、诱因二、原因、诱因2.诱因㈠感染最常见的是上呼吸道感染⑴发热心率↑→心肌耗氧量↑基础代谢率↑→心脏负荷↑⑵气道阻力↑→缺氧→心肌缺氧⑶缺氧→肺血管收缩→右心后负荷↑⑸细菌毒素→抑制心肌→收缩力↓二、原因、诱因2.诱因㈤其它过度体力劳动、情绪过度变化、输液过多过快、药物中毒等。三、发生机理心脏完成其正常功能，必须具备三个条件1.正常的心肌结构；2.正常Ca 2+ 细胞内外转运；3.正常的能量代谢三、发生机理1.正常心肌结构及能量代谢（二）兴奋、舒张过程Ⅰ.兴奋–收缩偶联兴奋细胞外钙进入胞浆肌浆网释放Ca2＋TnC -Ca2＋复合物横桥形成三、发生机理1.正常心肌结构及能量代谢（三）心肌能量代谢葡萄糖M-A 复合体乳酸乙酰草酰ATP 心脏作用脂肪酸辅酶A 乙酸M + A 游离Ca2＋Ca2＋α- 酮ADP 戊二酸结合Ca2＋能量产生能量贮存能量利用化学能机械能三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑴心肌结构破坏Ⅰ.心肌细胞坏死（necrosis）严重缺血、缺氧，三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑴心肌结构破坏Ⅱ.心肌细胞凋亡（apoptosis）细胞凋亡引起心肌细胞数量减少，心肌凋亡指数可升高到35 .5%，三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑵能量代谢障碍Ⅰ.能量产生减少①原因：A. 缺血、缺氧B. 必需物质缺乏：VitB1 三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑵能量代谢障碍Ⅱ.能量利用障碍ATP 酶有三种同功酶V1（αα），活性最高；V2（αβ），活性介于两者之间；V3（ββ），活性最低。肌球蛋白ATP 酶活性的变化正常心肌，V1（αα）为主，活性高心衰心肌，V3（ββ）为主，活性低三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑶心肌兴奋-收缩偶联障碍Ⅰ.肌浆网摄取、储存、释放Ca2＋↓①ATP↓受磷蛋白磷酸化钙泵↓②线粒体摄取↑、释放↓③酸中毒SR 与Ca2＋亲和力↑④Ry- 受体↓、RymRNA ↓三、发生机理Ⅱ. Ca2＋内流受阻Ca2＋通道电压依赖性钙通道由膜电位控制受体依赖性钙通道由膜上的β- 受体控制钠钙交换体三、发生机理Ⅲ.钙与肌钙蛋白结合障碍胞浆内无足够的Ca2＋浓度Ca2＋与肌钙蛋白结合的活性下降在酸中毒时：①〔H＋〕↑→H＋-Ca2＋竞争TnC →Tm 不能移位②〔H＋〕↑→H＋-K＋交换↑→高钾血症→K＋-Ca2＋竞争抑制③SR 与Ca2＋的亲和力↑→SR 释Ca2＋↓三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑷心肌肥大时的不平衡生长Ⅰ.器官水平上心肌重量↑＞支配心肌的交感神经轴突↑三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑷心肌肥大时的不平衡生长Ⅱ.组织水平上心肌体积↑＞毛细血管数目↑单位心肌的毛细血管数目↓血供↓、氧弥散距离↑三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑷心肌肥大时的不平衡生长Ⅲ.细胞水平上细胞重量、体积↑＞细胞表面积↑＞线粒体数目↑细胞膜上离子泵功能↓ATP 生成↓Ca2＋内流↓、SR 释放Ca2＋↓心肌收缩力↓三、发生机理2.发生机理㈠心肌收缩性能减弱⑷心肌肥大时的不平衡生长Ⅳ.分子水平上心肌肥大肌球蛋白头部重链↓、轻链↑（重链/轻链↓）ATP 酶活性↓三、发生机理2.发生机理㈡心室舒张功能异常⑴Ca2＋复位延缓ATP↓胞浆内Ca2＋不能ATP 酶活性↓迅速复位Na＋-Ca2＋交换体与Ca2＋亲和力↓Ca2＋与TnC 不易脱离心室舒张障碍三、发生机理2.发生机理㈡心室舒张功能异常⑵肌球蛋白-肌动蛋白复合体解离障碍ATP ↓→置换ADP 障碍→M-A 复合体不易解离⑶心室舒张势能减少心肌收缩力↓、冠脉血流量↓心室收缩几何构型变化↓心室复位时舒张势能↓心室舒张功能↓三、发生机理2.发生机理㈡心室舒张功能异常⑷心室顺应性（ventricular compliance）降低心室顺应性：是指心室在单位压力变化下所引起的容积变化（dv/dp）三、发生机理2.发生机理⑷心室顺应性（ventricular compliance）降低Ⅰ.常见原因：心肌肥大、间质增生、炎症、水肿等；Ⅱ.诱发心衰机理：在心室顺应性降低时：①心室充盈量↓搏出血量↓冠脉灌流量↓加重心肌缺血缺氧②VEDP 显著↑→肺静脉压↑→肺淤血、水肿三、发生机理2.发生机理㈢心脏各部收缩舒张不协调心肌损伤生化、电生理变化受损程度、顺序不同舒缩活动在时间、空间上不一致心输出量减少四、机体的代偿反应⒈心脏本身的代偿㈠心率加快⑴特点：是发动快，见效迅速的一种快速代偿方式⑵机理：Ⅰ. CO↓→窦弓反射↓→心加速中枢+ →HR ↑Ⅱ. VEDP↑→心房淤血、压力↑→容量感受器（+）Ⅲ.循环性缺氧PaO2↓→化学感受器（+）→呼吸中枢（+）→呼吸↑四、机体的代偿反应⒈心脏本身的代偿㈠心率加快⑶意义四、机体的代偿反应⒈心脏本身的代偿㈡心脏扩大、前负荷增加⑴机制心脏扩大与横桥数目相关⑵意义在一定范围内代偿；超过范围则失代偿肌节横桥心肌每搏输其他长度数目收缩力出量名称代偿↑↑↑↑紧张源性2.2um 最多最强最大扩张失代偿＞2.2 ↓↓↓肌源性扩张四、机体的代偿反应⒈心脏本身的代偿㈢心肌肥大（myocardial hypertrophy）⑴机制机械性剌激化学性剌激（容量、压力负荷↑↑）（ATP ↓、ADP、Adr ↑）心肌细胞核糖核酸、蛋白质合成↑四、机体的代偿反应㈢心肌肥大（myocardial hypertrophy）⑵意义四、机体的代偿反应㈢心肌肥大（myocardial hypertrophy）⑶分类向心性肥大离心性肥大原因压力负荷过重容量负荷过重室壁张力收缩期增加舒张期增加肌节增生并联增生串联增生心肌纤维增粗变长心脏室壁增厚明显心腔扩大明显四、机体的代偿反应⒉心外代偿㈠血容量增加⑴缩血管保钠系统活性增强⑵扩血管排钠系统活性降低五、机能代谢变化⒈肺循环淤血左心衰的主要表现㈠呼吸困难⑴劳力性呼吸困难是指随病人体力活动而发生的呼吸困难。其产生机理是：Ⅰ.缺氧和CO2 增加，剌激呼吸中枢，产生气急；Ⅱ.心率加快，心室舒张期缩短，冠脉灌流不足和肺淤血加重；Ⅲ. 肺淤血加重，肺顺应性降低。五、机能代谢变化⑵端坐呼吸（orthopnea）是指心衰病人平卧使呼吸困难加重而被迫采取端坐或半卧位以减轻呼吸困难的状态。机制：Ⅰ. 下肢静脉回流减少（包括血液和水肿液）；Ⅱ.膈肌位置相对下移，胸腔容积扩大，肺活量增加；五、机能代谢变化⑶夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea）是指患者入睡后因突感呼吸气闷被惊醒，在端坐咳喘后缓解的状态。机制：Ⅰ.端坐位改变为平卧位；Ⅱ.入睡后迷走神经相对兴奋，支气管收缩；Ⅲ.入睡后中枢神经系统抑制，当肺淤血使PaO2 ↓到一定程度时，才剌激呼吸中枢，五、机能代谢变化⒈肺循环淤血㈡肺水肿是急性左心衰最严重的表现⑴毛细血管压升高⑵毛细血管通透性增加五、机能代谢变化⒉体循环淤血是全心衰和右心衰的主要表现㈠静脉淤血、静脉压升高㈡全身性水肿㈢肝肿大、压痛、肝功能异常㈣胃、肠、肾淤血五、机能代谢变化⒊心输出量减少㈠皮肤苍白或发绀㈡疲乏无力、失眠、嗜睡㈢尿量减少㈣心源性休克六、防治原则⒈病因学治疗积极治疗原发病，消除诱因。六、防治原则⒉发病学治疗六、防治原则⒉发病学治疗㈢控制水肿、降低血容量、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱㈣其它吸氧改善心肌缺氧能量合剂改善心肌能量供应三、发生机理（3）酸中毒膜受体对NA 的敏感性↓高钾血症→膜电位↓抑制Ca2＋内流电压依赖性通道（竞争性抑制）关闭受体依赖性钙通道关闭交感神经分布的密度↓内源性NA 合成↓消耗↑心室僵硬度：是指心室顺应性的倒数（dp/dv）表示方式：心室舒张末期压力-容积曲线（P-V 曲线）a b c VEDP VEDV 心室压力-容积（P-V）曲线示意图a 顺应性降低b 顺应性正常c 顺应性升高顺应性↓僵硬度↑VEDP-V 曲线左移顺应性↑僵硬度↓VEDP-V 曲线右移代偿在一定范围内心率↑心输出量↑心室舒张压↑冠脉灌流量↑失代偿心率过快（＞160~180次/分）耗氧量↑→心肌缺血缺氧加重心率↑↑心室舒张期缩短→冠脉灌流量↓心室舒张期充盈压↓→心输出量↓Ⅰ. 代偿①单位重量肥大心肌的舒缩功能降低；②心脏重量增加，总收缩力增加；③心脏功能在相当长时间内处于稳定状态。Ⅱ. 失代偿①心肌的不平衡生长；②心肌缺血、缺氧、ATP 减少；③心肌顺应性降低。㈡血液重分布㈢红细胞增多㈣组织细胞用氧能力增强内脏淤血心性水肿循环性水肿RVEDP↑CVP↑肺淤血、肺水肿呼吸困难低张性缺氧LVEDP↑CVP↑体循环淤血肺循环淤血静脉回流受阻心腔内残余血量增加心脏泵血功能降低心输出量↓钠水潴留血液重分布心功能变化心力衰竭时机体的主要机能代谢变化⒈肺循环淤血㈠呼吸困难⒈肺循环淤血㈠呼吸困难⒉发病学治疗㈠改善心脏舒缩功能⑴增强心肌收缩力选用具有正性肌力作用的药物⑵改善心脏舒张功能选用钙拮抗剂、β-受体阻断剂等。⑴降低后负荷合理选用血管扩张剂扩张小动脉、降低左室后负荷改善心脏射血功能⑵调整前负荷扩张小静脉：减少静脉回流，降低VEDP，增加心肌灌流量利尿剂：增加钠、水排出，使血容量减少㈡减轻心脏负荷* * 心力衰竭蚌埠医学院病理生理学教研室心力衰竭一、概念二、原因、诱因三、发生机理四、机体的代偿反应五、机能代谢变化六、防治原则心肌的收缩和（或）舒张功能障碍绝对或相对减少㈠低输出量心衰心输出量绝对低于正常值，不能满足静息状态下机体的代谢需要，组织灌流量不足等；2.后果心输出量绝对或相对不足心输出量正常值正常低输出量心衰高输出量心衰高动力循环状态4. 充血性心力衰竭（congestive heart failure）是