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第十章 感染性疾病.txt
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更新时间:2019-12-27 21:22:28
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第十章 感染性疾病.txt介绍

    
第一节  病毒感染
    一、麻    疹
    麻疹(measles)是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病。以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又称柯氏斑koplik’s spots)及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现。本病传染性强,易并发肺炎。病后免疫力持久,大多终身免疫。1965年我国自制麻疹减毒活疫苗广泛使用,使麻疹发病率和病死率显著降低。但近年来麻疹发病率又有所增加,其流行病学和临床表现有了新的特点。WHO估计全球每年因麻疹死亡的儿童约为140万例。近年来,在全国范围内出现了麻疹流行,发病年龄最小者为2月龄,最大者为63岁,其中5岁以上者占90%,8个月之前的婴儿发病和大年龄麻疹的出现是近来麻疹流行的新变化,对麻疹疫苗接种程序提出了新的挑战。    
    [病因学)    
    麻疹病毒属副粘病毒,只有一个血清型。抗原性稳定。病毒不耐热,对日光和消毒剂均敏感,但在低温中能长期保存。    
    [流行病学]    
    麻疹的传染源主要是急性期患者和亚临床型带病毒者。后者将是麻疹控制与消灭中的新课题。在前驱期和出疹期,患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒,主要通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播,通过第三者或衣物间接传播甚少见。麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天均有传染性,如合并肺炎,传染性可延长至出疹后10天。本病传染性极强,易感者接触后90%以上均可发病。发生季节以春季发病数较多,高峰在2~5月份。    
    [发病机制]    
    麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结,在这些部位繁殖,同时有少量病毒侵入血液;此后病毒在全身单核——巨噬细胞系统复制活跃,大量病毒再次进入血液,此即为,临床前驱期,引起全身广泛性损害而出现一系列临床表现。由于免疫反应受到抑制,易发生细菌性继发感染,故部分病人常继发鼻窦炎、中耳炎和支气管肺炎。并使结核病复燃,阳性的结核菌素反应变成阴性。麻疹病毒感染过程中,机体反应明显降低,可使湿疹、哮喘、肾病综合征患儿病情得到暂时缓解,但患者亦易继发细菌感染。亚急性硬化全脑炎(subacute sclerosing  panencephalitis,SSPE),常在患麻疹后7—11年,其致病机制尚不清楚。分子生物学分析发现,    SSPE病毒株表达的M蛋白低下,目前认为M蛋白的缺乏使不完整的麻疹病毒聚集,它不能被抗体或免疫细胞清除,从而导致本病。   
   [病理]
麻疹系全身性疾病,其病理改变可见于各个系统,其中以单核一吞噬细胞系统和呼吸系统更为明显,全身淋巴组织有不同程度的增生,在淋巴结、扁桃体、呼吸道、肠道等处可见多核巨细胞也称“华—佛细胞”  (warthin—Finkeldeygiantcell)。颊黏膜下层的微小分泌腺发炎,其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成koplik斑。真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘疹。疹退后,表皮细胞坏死、角化形成脱屑。由于皮疹处红细胞裂解,疹退后形成棕色色素。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎。脑、脊髓初期可有充血水肿,后期少数可有脱髓鞘改变。SSPE患者有皮质和白质的变性,细胞核及细胞浆内均可见包涵体。在电镜下,包涵体呈管状结构,是副粘病毒核衣壳的典型表现。这些损害在脑内分布不均匀,且在病程早、晚期改变也不一致,故脑活检无诊断意义。
此外,肝、心、肾可有细胞混浊肿胀和脂肪变性等改变。
    [临床表现]
  未接种过麻疹疫苗、或接种失败及免疫功能正常、未用过免疫球蛋白的小儿,感染麻疹病毒后常为典型表现。
  (一)典型表现
  1,潜伏期  大多数为6—18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。
  2.前驱期  也称发疹前期,一般为3—4天。主要表现如下:
  (1)发热:多为中度以上,热型不一。
(2)上呼吸道炎表现:在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血等卡他症状与上呼吸道感染不易区别,但结膜充血、流泪、畏光及眼睑水肿是本病特点。
  (3)麻疹黏膜斑(Koplik斑):在发疹前24--48小时出现,开始仅在对着下臼齿相对应的颊黏膜上,可见直径约1.0mm灰白色小点,外有红色晕圈,常在1--2天内迅速增多,可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜,于出疹后1—2天迅速消失,可留有暗红色小点。
  (4)其他:部分病例可有一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿尚有呕吐、腹泻、腹痛等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹,隐约斑疹或猩红热样皮疹,在出现典型皮疹时消失。
  3.出疹期  多在发热后3~4天出皮疹,体温增高至40C~40.5C,全身毒血症状加重,嗜睡或烦躁不安,甚至谵妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部,逐渐蔓延至额面、躯干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹,继而色加深呈暗红,可融合呈片,疹间可见正常皮肤,同一部位皮疹持续2~3天,不伴痒感。此期肺部有湿性哕音,X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。
  4.恢复期  出疹3~4天后皮疹按出疹顺序开始消退。若无并发症发生,食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后,皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着,7~10天痊愈。
  (二)非典型麻疹
  1.轻型麻疹  见于有一定免疫力的病儿,如在潜伏期内接受过丙种球蛋白、成人血注射者、或曾接种过麻疹疫苗,或<8个月的婴儿。潜伏期长、前驱期短、临床症状轻,如发热低、上呼吸道症状不明显。常无麻疹粘膜斑,皮疹稀疏、色淡,疹退后五色素沉着或脱屑,病程约1周,无并发症。
    2.重型麻疹  见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发严重感染者。体温持续40C以上,中毒症状重,伴惊厥,昏迷。皮疹密集融合,呈紫蓝色者,常有黏膜出血,如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等,称为黑麻疹,可能是弥散性血管内凝血(DIC)的一种形式。若皮疹少、色暗淡,常为循环不良表现。或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症,死亡率高。
    3.异型麻疹(非典型麻疹综合征)  主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗再次感染麻疹者。接种疫苗到发病时间一般为数月至数年,表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛,无麻疹粘膜斑。出疹期皮疹不典型,如皮疹出现的顺序与正常相反,皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部,呈多形性伴四肢水肿。本病少见,表现不典型,临床诊断较困难,血清麻疹血凝抑制抗体检查有助诊断。
    4.无皮疹型麻疹  主要见于用免疫抑制剂的患儿,或体内尚有母传抗体的婴儿,或近期接受过被动免疫者。整个病程无皮疹,有时可见koplik斑,呼吸道和发热等其他症状可有可无、可轻可重,无特异性,临床诊断困难,只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
    [并发症]
    1.肺炎  是麻疹最常见的并发症,多见于5岁以下患儿,占麻疹患儿死因的90%以上。
  按发生机制可分为原发性与继发性;按病原可分为病毒性与细菌性。原发性系麻疹病毒本身引起的巨细胞肺炎,多随其他症状消退而消散。继发性肺炎常见于免疫功能缺陷的小儿,临床表现出疹较轻,而肺炎的症状较重、体征明显,预后差。病原体多为细菌性,常为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等,故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性,多为腺病毒。
    2.喉炎  麻疹患儿常有轻度喉炎表现,随皮疹消退、体温下降其症状随之消失。但继发细菌感染所致的喉炎,临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征,严重者可窒息死亡。
    3.心肌炎  麻疹并发心肌炎并非少见,轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变,重者可出现心力衰竭、心源性休克。   
    4.神经系统   
    (1)麻疹脑炎:发病率约为1%o~2%o,大多发生在出疹后2~6天,其临床表现和脑脊液检查同一般病毒性脑炎。脑炎的轻重与麻疹轻重无关,约15%在1周内死亡,1/4—1/3可发生瘫痪和智力障碍。   
    (2)亚急性硬化性全脑炎:是麻疹的远期并发症,发病率约为百万分之一,男多于女。主要见于曾患过麻疹的年长儿,偶可见接种过麻疹活疫苗者。一般在麻疹数年才出现脑炎的症状、体征。发病后先有数月的进行性痴呆,脑炎呈进行性恶化,出现肌阵挛等表现,以及典型的脑电图改变,最后昏迷,发生去大脑强直、死亡。    
    5.结核病恶化  病后患儿的免疫反应受到暂时性抑制,可使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。   
    6.营养不良与维生素A缺乏症  对胃肠功能紊乱、喂养护理不当者,可致营养不良和维生素缺乏,常见维生素A缺乏引起干眼症,重者出现视力障碍,甚至角膜穿孔、失明。  
 [实验室检查]
  1.一般检查  血白细胞总数减少,淋巴细胞相对增多。淋巴细胞严重减少提示预后不好。
粕细胞数增加,尤其是中性粒细胞增加,提示继发细菌感染。
  2,血清学检查

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