附表2011年麻疹省市县区乡街道村居委会编号家长姓名	出生现住址 麻疹疫苗接种剂次（0/1）本次 接种日期备注					 	 外地																																																																																																																																																																																																																																											 注：麻疹疫苗接种剂次栏，若填写1，则需在该栏目注明接种日期。附表麻疹疫苗免疫接种率快速评估调查表调查:  市县乡村年月日调查人：出生 是否全程接种若是已经全程接种，本次是否被摸底若未全程接种，本次是否接种	 	 		是否	 1	 									 2	 									 3	 									 4	 									 5	 									 6	 									 7	 									 8	 									 9	 									 10	 									 11	 									 12	 									 13	 									 14	 									 15	 									 16	 									 17	 									 18	 									 19	 									 20