滨海国际股权交易所
投资会员入会申请表
公司名称：                                  （盖章）
注 意 事 项
1. 在填写本表之前，应当仔细阅读以下说明。如有疑问，请与滨海国际股权交易所联系。
2. 申请单位者填写的任何事项及提供的所有资料必须真实、完整、准确。
3. 本表需用正楷填写或打印。如空位不够可自行附纸，并附加签署。
4. 本表中的所有项目均须填写，不得留有空白。如有项目不适用，请填写“不适用”。
5. 在申请期间已申报资料如有变动，应当立即将变更资料以书面形式报送滨海国际股权交易所。　
6. 申请单位须提交下列资料：　
(1) 本申请表；　
(2)《营业执照》复印件； (3)《组织机构代码证》复印件； (4)经审计的最近两年的财务报告（新设立公司提供）； (5)单位章程； (6)法定代表人及经营负责人（两人以上）的主要经历； (7)申请单位其他经营资质证明文件； (8)本交易所要求提供的其他必备证明文件。1-1-01）
申请单位基本情况		机构全称		国别			英文名称			注册地址		邮编		法定代表人			注册资本	                 （万元）	机构类别			机构设立时间		经营范围			公司网页地址	http://		公司E-mail 地址			公司电话		公司传真			主要管理人员(董事长、正副总经理)情况		姓名	性别	职务	联系电话（含区号）	传真	移动电话																																					变更日期			机构组织结构情况			机构简介			
申请会籍单位负责人登记表（1-1-02）
法定代表人或发起合伙人简历		姓 名		性别		职务		出生年月			籍 贯		学历及专业		任职时间			办公电话		移动电话			主要工作简历：		总经理或合伙人简历		姓 名		性别		职务		出生年月			籍 贯		学历及专业		任职时间			办公电话		移动电话			主要工作简历：		附注			
申请会籍单位公司资产\经营及主要股东情况表（1-１-03）
主要股东（出资人）名称、出资额及股份比例情况		序号	股东（出资人、合伙人）名称	出资额 (万元)	所占比例																																																														资产及经营情况（根据上月财务报表填写）		注册资本		实收资本		资产总计			负责总额		营业利润
（本年累计）		利润总额
（本年累计）			财务状况说明：		
会籍代表登记表（1-1-04）
	会籍代表(1)	会籍代表(2)		姓 名				性 别				出生年月				工作部门				职 务				办公电话				移动电话				股权交易所 将依照以下联系方式发送文件，请准确填写。		通讯地址			邮 编		收件人(或部门)			自动接收传真
电话(含区号)		收件人联系电话			E-MAIL 地址			
投资机构信息详情登记表（1-1-05）
目前投资信息		投资企业阶段		投资周期			投资地域		投资额度			涉及行业		涉及股比		涉及轮次			
涉及联合投资机构信息			
涉及财务顾问机构信息
已投资案例			旗下管理基金数量名称	1、	2、	3、	4、		基金总额						各期基金LP情况						各期基金募集行业要求						各期基金募集结束时间						各期基金募集金额						各期基金协议起止期						各期基金投资起止金额						各期基金负责人						
业内奖项及评价			
清科评价			投资与合作评价			
活跃状态	1、活跃                     （         ）    
2、一般                     （         ）
3、不活跃                   （         ）		团队成员姓名	1、	2、	3、	4、		团队成员姓名英文						团队成员职务						团队成员职务英文						团队成员电话（座机）						团队成员移动电话						团队成员邮箱						团队成员工作分工内容						团队成员投资案例	1、
2、
3、
4、
		团队成员简历	1、
2、
3、
4、
填表说明:　
1.会籍代表(1)为会员单位担任公司副总经理职务以上的高级管理人员；会籍代表(2)为会员单位指定
的熟悉其内部管理流程，熟悉股权交易所股权交易所
2.会籍代表的主要职责包括
（1）代表其会员公司履行《滨海国际股权交易所会员管理办法》规定的相关义务；
（2）代表其会员单位办理股权交易所
（3）处理股权交易所
（4）代表其会员单位与股权交易所
（5）其他。
4.上述资料如有变更，会员单位应当在2 个工作日内以书面形式通知股权交易所
本公司自愿成为滨海国际股权交易所会员，承诺在取得会籍之后，严格履行会员职责，严格遵守中华人民共和国颁布的法律、法规，严格遵守
《滨海国际股权交易所会员管理办法》以及由股权交易所股权交易所
本公司经研究，现指定                、             （其简历
见本公司填报的《投资会员入会申请表》1－1－04），为本公司在股权交易所2 个工作日内以书面形式通知贵所市场部。
公司盖章：
法定代表人签字：                                       
                                             年    月    日


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