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乙型病毒性肝炎(病原学) 病原学(分型) 亚型决定蔟位于 S 编码区: 122位氨基酸:赖氨酸: d 精氨酸: y 160 位氨基酸:赖氨酸: w 精氨酸: r 中国流行的 HBV 亚型: 长江以北: adr 长江以南: adr 和 adw 混存 乙型病毒性肝炎(流行病学) 流行病学 1.传染源:乙型肝炎患者、各类乙型肝炎 病毒携带者。 2.传播途径: 血液:输血、血制品,其他院内感染, 嗜毒; 密切接触:乳汁、牙刷、餐具? 性传播:精液、阴道分泌物; 垂直传播:产后; 遗传? 病毒性肝炎的治疗:急性(5) 急性肝炎的治疗 四、退黄疸药物 1. 一般退黄疸治疗: 中药、腺苷蛋氨酸 2. 淤胆型肝炎的退黄治疗: 苯巴比妥 肾上腺糖皮质激素 病毒性肝炎的治疗:急性(6) 急性肝炎的治疗 五、抗病毒治疗 急性肝炎无抗病毒治疗的必要 病毒性肝炎的治疗:慢性(6) 慢性肝炎的治疗 一、一般、对症、支持、保肝、退黄 治疗 1. 慢性肝炎急性发作及慢性肝炎重型 的治疗同急性肝炎; 2. 慢性肝炎轻型可以做轻工作,不必 绝对卧床,要适当卧床休息时间, 适当体能锻炼,防止超重、脂肪肝。 病毒性肝炎的治疗:慢性(6) 慢性肝炎的治疗 二、抗病毒治疗 在乙型肝炎部分介绍 病毒性肝炎的治疗:慢性(6) 慢性肝炎的治疗 三、抗纤维化治疗 肝移植的有关问题 适应证 时机 移植前的准备:抗病毒 移植后治疗:抗排异、抗病毒 肝炎的治疗(肝移植) 病毒性肝炎的预防 病毒性肝炎的预防 一、传染源的管理 二、切断传播途径 三、保护易感人群 重型肝炎 分类: 急性 亚急性 慢性 (1)重型肝炎:分类 急性重型肝炎 定义:急性黄疸型肝炎,起病后10天 内出现重型肝炎的临床表现。 表现: 1. 严重的消化道症状、极度乏力; 2.迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病症状(除外 其它原因); 3.肝浊音区进行性缩小; 4.肝功能异常、凝血酶原活动度低于40%; 5.黄疸迅速加深,血清胆红素大于 170 mol/L。 (2) 重型肝炎:急性 亚急性重型肝炎 定义:急性黄疸型肝炎,起病后10天以上,8周 以内出现重型肝炎的临床表现。 表现: 1.迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病症状; 2.黄疸迅速加深,数日内血清胆红素大于 170 mol/L。 肝功能严重损害,凝血酶原 活动度低于40%; 3.严重的消化道症状,重度腹胀、腹水,高 度乏力。有明显的出血现象。 (3)重型肝炎:亚急性 慢性重型肝炎 定义:在慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化基础 上发生的重型肝炎。 表现:同亚急性重型肝炎。 (4)重型肝炎:慢性 重型肝炎的诊断 1.有明确的肝损伤病史,如,病毒性肝炎、 大量饮酒、使用有关药物,等等; 2.可有明确的诱发因素:尤其是病毒性肝 炎患者不适当用药(包括抗病毒治疗药 物,如干扰素等)、饮酒、过劳、严重 精神创伤、并发其他病症如严重感染等; 3.临床上符合各型重型肝炎的标准。 (5)重型肝炎:诊断 重型肝炎的治疗 一、一般治疗 1.绝对卧床休息,一级护理; 2.补充足够的热量、维生素,能进食者 视病情决定饮食结构; 3.停止饮酒,停止一切可能损害肝脏的 药物,包括治疗其他疾病的药物; 4.保持大便通畅,保证每日1次以上大便; 5.给病人以有效的精神安慰。 (6)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 二、保护残存肝细胞、挽救濒死肝细胞、 改善肝脏微循环、促进肝细胞再生 1. “保肝”、解毒药物; 2. 肝细胞生长刺激因子,胎肝细胞悬液; 3. 新鲜血浆输注 4. 前列腺素 E1(PGE1); 5. 胰高血糖素-胰岛素( G-I) 疗法; 6. 肾上腺糖皮质激素(慎用)。 (7)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 三、退黄治疗 1. 改善肝功能为首要; 2. 改善肝脏微循环; 3. “退黄”药物:中药、胆维他、 熊去氧胆酸,等 (8)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 四、防治各种并发症 (一) 肝性脑病的防治 1.限制蛋白质摄入; 2.酸化肠腔:乳果糖的使用, 灌肠疗法; 3.减少毒性物质吸收; 4.支链氨基酸; 5.降血氨药物; 6.其它 (9)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 四、防治各种并发症 (二)脑水肿的治疗 1. 密切观察病情,及时发现; 2. 脱水疗法; 3. 纠正缺氧、水、电、酸碱紊乱; 4. 纠正低蛋白血症。 (10)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 四、防治各种并发症 (三)大出血的防治 1. 预防胃肠道大出血: 制酸药的预防和治疗作用 2. 补充凝血物质: 凝血酶原复合物 新鲜血浆或新鲜全血 注射维生素 K 3. 预防和治疗 DIC (11)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 四、防治各种并发症 (三)继发感染的防治 1. 加强护理,防止各种院内感染; 2. 感染一旦出现,立即使用有效 抗感染药物 (12)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 四、防治各种并发症 (四)肾功能不全的防治 1. 防止和消除诱因 出血、过度利尿、大量放腹水、 严重感染、休克、 DIC、 肾毒 性药物等 2. 试用:山莨菪碱、前列腺素 E1; 3. 扩容; 4. 透析或血滤。 (13)重型肝炎:治疗 重型肝炎的治疗 成功的关键: 早期诊断,早期治疗 (14)重型肝炎:治疗 甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎(病原学) 病原学 病原体:甲型肝炎病毒( HAV) 结构特征: RNA 病毒,微小 RNA 病毒属 稳定性:对有机溶剂有抵抗力:耐酸、耐碱, 在外界的生存力很强:在塑料表面 25℃ 30天仍有0.4%存活。 易感动物及培养:狨猴和黑猩猩;可在多种 细胞中生长繁殖。 甲型病毒性肝炎(流行病学) 流行病学 传染源:急性期患者和亚临床感染者 传播途径:粪-口 人群易感性:未受染者均易感 流行特征:发展中国家多发,春季高峰 甲型病毒性肝炎(临床表现) 临床表现 潜伏期:15-45天 急性黄疸型:黄疸前期、黄疸期、 恢复期,病程1-4月 急性无黄疸型:无黄疸,余同黄疸型 急性淤胆型:肝内梗阻性黄疸超过3周, 黄疸较重,而症状较轻。 急性重型肝炎: 甲型病毒性肝炎(诊断) 诊 断 1.急性起病,早期可有“上感”或 “胃肠炎”样症状; 2. 胃肠道症状等; 3.肝功能异常 3.抗 HAV IgM 抗体和 IgG 抗体 甲型病毒性肝炎(鉴别诊断) 鉴别诊断 1.早期与“上感”和“胃肠炎”鉴别; 2.与其他原因所致的肝损害鉴别; 3.急性淤胆型肝炎:与其他肝内外梗 阻性黄疸鉴别 鉴别方法:病史、实验室检查、影像 甲型病毒性肝炎(预后) 预后 良好 无慢性化 可持终身免疫 甲型病毒性肝炎(预防) 甲型肝炎的预防 1. 切断传播途径:注意个人卫生、不生食; 粪便、污水管理;食品管理;灭蝇;宣教。 2. 特异性预防: 疫苗:减毒活疫苗,灭活疫苗,蛋白疫苗; 3. 被动免疫:丙种球蛋白 乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎(病原学) 病原学 归属:嗜肝 DNA 病毒科 培养:未成功 研究模型: 1. 基因转染细胞: G2.2.15 细胞; 2. 转基因鼠; 3. 动物 HBV: 土拨鼠肝炎病毒( WHBV)、 鸭肝 炎病毒( DHBV) 乙型病毒性肝炎(病原学) 病原学(结构) 电镜观: Dane 颗粒(42 nm)、 小圆形颗粒 (22 nm)、 管状颗粒 基因结构:环状、双股 DNA, 部分单链;3.2 Kb; 基因组有4个读框,即4个基 因结构区: S、C、P、X; 基因产物:外膜蛋白: HBsAg、 前 S1、 前 S2; 核心抗原( HBcAg); e 抗原; DNA 多聚酶; X 蛋白。 * * 病毒性肝炎 授课人:缪晓辉 总 论 肝炎的类型 肝炎的临床表现 病毒性肝炎的实验室检查 肝炎的治疗 病毒性肝炎的预防 肝炎的类型: 病毒性肝炎 酒精性肝炎 药物性肝炎 自身免疫性肝炎 化学性、中毒性肝炎 其他原因所致肝损害 肝炎的类型(1) 一、病毒性肝炎: 甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎 肝炎的类型(2) 二、酒精性肝炎: 长期或大量饮酒: 直接致肝细胞损伤 酒精性脂肪肝 营养不良—肝细胞脂肪变性 后果:肝炎 肝硬化 肝癌? 肝炎的类型(3) 三、药物性肝炎: 机制:1. 剂量依赖性的肝毒性作用; 2. 过敏反应。 常见致肝损伤的药物: 免疫抑制剂:环孢霉素 A、FK506 抗结核药:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 抗甲亢药:丙基硫尿嘧啶 抗菌药物:四环素 镇静、安眠、麻醉药 解热镇痛药:氨基比林 肝炎的类型(4) 四、自身免疫性肝炎: 1.各种自身免疫性疾病的器官损害; 2.病毒性肝炎(肝细胞膜 结构的改变); 3.药物作用; 4.其它:尚未定论的可能与 自身免疫有关的疾病。 肝炎的类型(5) 五、化学性、中毒性肝炎: 机制:化学、毒性物质的直 接肝细胞损伤 误吸、误食,或皮肤接触 有毒物质;细菌毒素。 农药中毒:操作不慎、 蓄意投毒、自杀 肝炎的类型(6) 六、其他原因所致肝损伤: 非亲肝病毒感染 缺血、缺氧:休克、淤血(心衰) 继发于全身疾病的多脏器功能损害 胆道疾病:结石,胆道感染 营养、代谢障碍:糖尿病、甲亢 先天性胆红素代谢障碍 肝内占位性病变:肿瘤、囊肿 肝脓肿 肝脏寄生虫病 肝炎的类型(7) 症状(急性肝炎): 1.胃肠道症状:厌食、厌油、恶心、 呕吐、腹部不适、腹泻; 2.黄疸; 3.右上腹不适、疼痛(隐痛、胀痛); 4.全身症状:发热、乏力、疲倦、全 身不爽; 5.其它:关节痛、皮疹、心律失常、 出血。 肝炎的临床表现:症状(1) 肝炎的临床表现:症状(2) 症状(慢性肝炎): 1.急性发作时与急性肝炎相同; 2.可无症状或症状轻微; 3.重度慢性肝炎:持续时间长,症 状重,及有肝功能失代偿的表现; 4.肝炎肝硬化:代偿期可无明显症 状,失代偿期表现为肝功能失代 偿和门脉高压的症状。 肝炎的临床表现:体征(1) 体征: 1.黄疸; 2.肝脏肿大:轻到中度肿大,质地软, 有触痛,肝区有叩痛; 3.出血体征:齿龈出血、皮肤淤点淤 斑。 肝炎的临床表现:体征(2) 体征: 慢性肝病的各种体征: 1. 肝病面容、肝掌、血管蛛; 2. 浮肿、 腹水; 3. 急性发作时肝脏肿大,重型肝炎 及肝硬化者肝脏缩小; 4. 脾脏肿大; 5. 腹壁静脉曲张;等。 病毒性肝炎的实验室检查(1) 一、肝功能试验 (一)酶学检查 1.丙氨酸转氨酶( ALT、GPT): ⅰ. 分布与意义:肝 肾 心 肌肉; ⅱ.敏感性(1%); ⅲ.急、慢性的上升程度; ⅳ.疗效观察指标。 病毒性肝炎的实验室检查(2) 一、肝功能试验 (一)酶学检查 2. 门冬氨酸转氨酶( AST、GOT) ⅰ. 分布:心 肝 肌肉 肾 ⅱ.意义:酒精性肝病时AST ALT 病毒性肝炎的实验室检查(3) 一、肝功能试验 (一)酶学检查 3.其它酶: ⅰ.反映肝细胞损伤:乳酸脱氢酶( LDH)、 腺苷脱氨酶( ADA)、 谷胱甘肽 S 转移 酶 ( GST)。 ⅱ. 反映胆汁淤积:碱性磷酸酶( ALP、 AKP)、 - 谷氨酰转肽酶( - GT、)。 ⅲ. 反映肝脏纤维化:Ⅲ型和Ⅳ型胶原、层 粘蛋白( LN)、 透明质酸( HA) 病毒性肝炎的实验室检查(4) 一、肝功能试验 (二)胆红素测定 1. 胆红素类型:直应胆红素、间应胆红素 2.正常值:小于17 mmol/L 3. 总胆红素升高、直应胆红素升高、间应胆 红素升高的意义; 4.胆酶分离的问题(重型肝炎) 病毒性肝炎的实验室检查(5) 一、肝功能试验 (三)蛋白质 白蛋白:合成代谢功能的指标 球蛋白:病毒持续复制的指标 (所谓慢性指标) 白球比值:正确认识倒置的问题 病毒性肝炎的实验室检查(6) 一、肝功能试验 (四)凝血酶原时间( PT) 表示方法: 1. PT 延长的秒数:正常值12-16秒,比正常 对照小于3秒为异常; 2.正常化比值:病人/对照:大于1.2; 3.凝血酶原活动度:正常值80-100% 凝血酶原活动度= K/(pt-a) K=303,a=8.7 意义:反映严重肝损伤(重型肝炎) 病毒性肝炎的实验室检查(7) 一、肝功能试验 (五)甲胎蛋白 正常值:小于20 g/L 意义 急性肝炎一般不增高 慢性肝炎可增高 重型肝炎增高预后好 警惕癌变(大于500 g/L ) 病毒性肝炎的实验室检查(8) 二、肝炎病毒(指标)检测 (一)病毒分离与培养 粪便或胆汁中分离与培养 甲型肝炎和戊型肝炎病毒 病毒性肝炎的实验室检查(9) 二、肝炎病毒(指标)检测 (二)病毒标志物 病毒抗原 抗病毒成分的抗体 病毒性肝炎的实验室检查(10) 二、肝炎病毒(指标)检测 (二)病毒基因检测 意义:定性和定量 方法: 杂交法 PCR 法 病毒性肝炎的实验室检查(11) 三、免疫功能检查 T 细胞亚群 细胞因子:干扰素、肿瘤坏死 因子、白细胞介素 等 病毒性肝炎的实验室检查(12) 四、病理检查(肝组织穿刺活检) 方法: 1秒钟肝穿刺:简单、安全 意义 常规病理:确定损害程度、分级 分期、观察有无纤维 化及程度,不能确定 病因 免疫组化:可确定病因 病毒性肝炎的实验室检查(13) 五、影像学检查 B 型超声波 CT、MRI 病毒性肝炎的治疗:急性(1) 急性肝炎的治疗 一、一般治疗 (一)休息 卧位时的肝脏血流量比立位 增加20%! 休息是加快肝脏修复的重 要方面,要增加卧床休息和睡眠 的时间 恢复期可适当活动 病毒性肝炎的治疗:急性(2) 急性肝炎的治疗 一、一般治疗 (二)饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食,进餐量不宜过多。绝对禁酒! 病毒性肝炎的治疗:急性(3) 急性肝炎的治疗 二、对症和支持治疗 1.发热、消化道症状严重,不能进食者 应补充足够的热量和每天所消耗的其 营养物质,保证正氮平衡; 2.助消化和增加胃肠运动功能药物; 3.其他对症治疗措施; 4.尽量避免使用对肝脏有害的药物。 病毒性肝炎的治疗:急性(4) 急性肝炎的治疗 三、改善肝功能 1.稳定肝细胞膜;甘草甜素、疗尔健 2.降酶:联苯双酯,垂盆草 3.促进肝细胞再生;促肝细胞生长因子 4.解毒药物 * * *
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