伤寒及副伤寒  Typhoid Ｆ ever and Paratyphoid Fever 第二军医大学长征医院感染科：陈小松 1659 年，英国内科医生 Thomas Willis 首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为 typhoid fever ，并将其从 typhus 中分离出来。 命名 西医： typhoid fever typhus 中医：伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。 1873 英国内科医生 William Budd 阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。 病原学（ Etiology ）  1877 年 Karl Joseph Eberth 和 Robert Koch 从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌， 1885 年美国病理学家及兽医 Daniel E. Salmon d. 在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌   1913 学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。 形态学 morphologic characteristics  生存能力： 伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活 1-3 周，在粪便中可存活 1-2 月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡， 60 度水中 10 余分钟或煮沸可灭菌。 流行病学 Epidemioligy 1. 传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源 typhoid marry 2. 传播途径 ：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。 3. 易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力， 2% 的病人可再次得病。 4. 流行特征 临床表现 clinical manifestations 初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力， 5-7 天体温达到 39-40 度。 极期：2、3病周出现典型伤寒临床表现。 1. 持续高热； 2. 相对缓脉； 3. 表情淡漠、反应迟钝 4. 玫瑰疹  5. 肝脾肿大 白细胞减少，少于 5000/dl ，嗜酸细胞减少或消失。 缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。 恢复期：4、5病周，细菌被消灭，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。 不典型伤寒： 1. 轻型 2. 顿挫型  3. 迁延型 4. 逍遥型  5. 爆发型 儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。 老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。 再燃和复发 并发症  complication 1. 肠出血 ； 2. 肠穿孔 ； 3. 溶血尿毒综合症。 诊 断 Diagnosis 一、临床诊断： 以下情况可考虑伤寒： 1. 持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。 2. 持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人。 二、实验诊断 1. 细菌培养 血、粪、尿、骨髓培养。 2. 伤寒血清凝集试验（肥达反应） 1 ）：肥达反应阴性不能排除伤寒 2 ）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。 3 ）：单份血清抗体效价 O≥1 ： 80 ，H、A、B、 C≥ ： 160 ，有诊断价值。 鉴别诊断： 病毒感染 败血症 粟粒性肺结核 恶性疟 恶性组织细胞病 传播媒介：虱子病原体：普鲁娃立克次体临床表现：起病急骤， 5-6 日鲜红色淤点样   皮疹，可遍布全身实验室检查：白细胞计数正常或增高，   外斐氏反应 治 疗 Treatment 一、 一般治疗及护理 卧床休息， 注意卫生， 保持大便通畅， 胃肠道隔离。 注意要点 高热者不宜药物降温， 便秘者禁用泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新思地明。 二、 抗菌治疗 1. 氟喹诺酮类药物，首选， 2. 氯霉素 3. 磺胺类 复方新诺明（ SMZ-TMP ） 4. 氨苄青霉素，羟氨苄青霉素 5. 头孢菌素 。 三、主要并发症的治疗 1. 肠出血  2. 肠穿孔 3. 溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理。 预 防 prevention 一、 管理传染源 病人：隔离治疗至粪便培养2次阴性，接触者医学观察2周，如有发热立即隔离。 带菌者检出：饮食行业血清 Vi 抗体超过1： 20 即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。 带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。 二、切断传播途径 三、保护易感人群 菌体抗原凝集试验 鞭毛抗原凝集试验 斑疹伤寒 Typhus *  1884 年 Georg T. A. Gaffky 年进一步证实是伤寒的致病菌。 伤寒杆菌电镜照片 实验室检查 *