流 产  （ abortion ） (齐红岩主讲 ) * *  一、定义：  凡妊娠不足 28 周，体重不足 1000 克而妊娠终止者，称为流产。 根据流产发生的时间分为：  早期流产：流产发生于妊娠 12 周前。  晚期流产：流产发生于妊娠 13—28 周之间。 流产又分为人工流产和自然流产，我们本节只讨论自然流产，其发生率占全部妊娠 15% 左右。 二、病因： 1 、遗传基因缺陷：在早期流产时，染色体异常约占 50—60% 。 2 、外界不良因素： 3 、母体因素：包括母体全身性疾病，生殖器官疾病， 内分泌功能失调，创伤，  4 、胎盘内分泌功能不足，  5 、免疫因素。 三、病理： 早期流产时，胚胎常先死亡，然后底蜕膜出血形成血肿，使胚胎的绒毛与宫壁蜕膜层分离，从而使胚胎成为宫腔的异物，引起子宫收缩，导致胚胎排出。在妊娠8周前，绒毛发育不成熟，与蜕膜关系不牢固，易完全分离，出血不多。 晚期流产时，胎盘已经形成，流产时常先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，与分娩过程相似。 四、临床表现： 流产的主要症状是阴道出血及腹痛，根据流产发生的时间不同，症状不一样。 早期流产：先阴道出血后腹痛 晚期流产：先腹痛后阴道出血 五、流产的类型、诊断及处理 1 、先兆流产：在妊娠 28 周前，有少量阴道出血，轻微下腹痛，宫口未开，胎膜未破，无妊娠物排出，有希望继续妊娠者。 结局： 如经治疗上述症状消失，妊娠可以继续。如出血增多，腹痛加剧，可能发展为难免流产。 诊断：病史：停经，少量阴道出血，轻微下腹痛，无肉样物排出。 查体：子宫与停经月份相符，宫口未开。  B 超：宫内正常妊娠，胎儿、胎心良好 若患者希望继续妊娠者  处理：保胎治疗。 如经治疗症状不缓解或继续加重，或B超提示胚胎状态不良，应停止治疗，让其流产。 2 、难免流产：一般由自然流产发展而来，此时阴道出血增多，腹痛加重，或阴道流水，流产已不可避免。 诊断：查体：宫口开大，有时宫口有胚胎组织堵塞，子宫与停经月份相符。 处理：一经确诊，应使胚胎或胎儿胎盘组织尽早排出。 早期难免流产：及时清宫，刮出物要检查，并送病理。 晚期难免流产：催产素静滴，促使子宫收缩，使胎儿胎 盘排出，如有妊娠产物残留，给予清宫。 3 、不全流产：是由难免流产发展而来，是指妊娠产物部 分排出体外，尚有部分 残留于宫腔内，由于宫腔有残留，影 响子宫的同步收缩，使阴道出血不止，甚至发生出血性休克。 查体：宫口已开，有较多血从宫腔流出，有时可见胚胎组 织堵于宫口，子宫小于停经月份。 处理：一经确诊，应及时清除宫腔内容物。如有休克，在 输血补液纠正休克的同时，给予清宫，并适当使用抗生素。 4 、完全流产：是指妊娠产物已全部排出，阴道出血停止，腹痛消失。 查体：宫口闭合，子宫正常大小。 处理：一般不需特殊处理。 上述流产的临床类型即流产的发展过程如下图所示： 继续妊娠 先兆流产  完全流产  难免流产  不全流产 流产有三种特殊情况： (1) 、稽留流产：是指胚胎或胎儿在宫内已死亡而尚未自然排除者。 由于胚胎已死亡，子宫不再增大或者缩小，早孕反应消失，5个月后无自觉胎动，腹部不再增大。 查体：宫口闭，子宫小于停经月份。 B 超：无胎心，胎儿已死亡，停止发育。 处理：因胚胎组织死亡过久，组织机化，与宫壁粘连，使刮宫困难，并易发生 DIC 。住院后应做凝血方面的检查。如凝血功能正常，口服己烯雌酚 5mg ，一日3次，服5天。如子宫小于 12 孕周可行刮宫术。如组织机化粘连紧密，刮宫时要小心避免子宫穿孔。如1次刮不净， 5~7 天后再次刮宫。如子宫大于 12 孕周，可静滴催产素，促使胎儿胎盘排出。如有凝血功能障碍，经治疗纠正后再行刮宫或引产。 (2) 、习惯性流产：是指自然流产连续发生3次或以上者，每次流产多 发生于同一妊娠月份，它的临床经过与一般流产相同。 早期习惯性流产的原因：常为黄体功能不足、甲低功、染色体异常等。 晚期习惯性流产的原因：宫颈内口松弛，子宫畸形，子宫肌瘤等。 处理：对有习惯性流产史的患者在怀孕前做相关检查如卵巢功能检查，夫妻双方染色体检查，女方生殖道的检查有无畸形、肿瘤及宫颈内口有无松弛，并对相关因素在孕前治