异  位  妊  娠  (ectopic pregnancy) * *  一、定义：正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵着床于子宫体腔以外时，称异位妊娠，也习称宫外孕。 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时抢救及治疗，可危及生命。异位妊娠的发病率呈逐年上升的趋势，其中以输卵管妊娠最为常见，约占 95% 左右。 输卵管妊娠 （ tubal regnancy ）  输卵管妊娠以壶腹部妊娠为最多见，约占 60% 。其次为峡部占 25% ，伞部及间质部妊娠少见。 一、病因： 1 、慢性输卵管炎：是输卵管妊娠最常见的原因，输卵管炎分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎可以引起输卵管不通，引起不孕，若管腔粘连变窄，影响受精卵的运行，使受精卵着床于输卵管，淋菌及沙眼衣原体感染常累及输卵管粘膜。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，使输卵管周围粘连扭曲，蠕动减弱，使孕卵运行受阻，流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎浆膜、粘膜都受累，尽管结核治愈后也多造成不孕，偶尔妊娠 1/3 为输卵管妊娠。 2 、输卵管发育不良或功能异常： 3 、放置宫内节育器： 4 、受精卵游走： 5 、输卵管手术： 6 、其它： 二、病理：  1 、输卵管妊娠的变化与结局 输卵管管腔狭小，肌层也远不如子宫肌壁厚，蜕膜发育差，故不适合胚胎的生长发育。所以，当输卵管妊娠发展到一定程度时，将发生以下结局： （1）输卵管妊娠流产：多发生于输卵管壶腹部，妊娠 8~12 周时，受精卵种植于输卵管的粘膜皱襞内，囊胚向管腔突出，当囊胚继续增大突破包膜而出血，此时囊胚与管壁分离，如囊胚完全剥离，落入到输卵管腔内，经逆蠕动排入到腹腔，形成输卵管完全流产，此时，内出血一般不多。如囊胚部分剥离，部分排出，部分附着于输卵管壁，形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿。由于输卵管肌层薄，收缩力差，输卵管的出血不易自止，血液流入腹腔，积聚于子宫直肠窝，形成盆腔血肿。 （2）输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，一般在妊娠6周左右，受精卵着床于输卵管粘膜的皱襞间，绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，从而穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂，由于  输卵管肌层运丰富，一旦破裂，出血凶猛，短期内使患者腹腔内大量出血，而陷于休克。也有的反复出血形成盆腹腔血肿。 输卵管间质部妊娠发生率少，由于肌层厚，一般可持续到妊娠4个月左右才破裂，由于此处血运丰富，一旦破裂，后果严重，短时间内病人陷于休克。 不论上述的输卵管妊娠流产或破裂时间久了，由于出血不多，病情稳定，血块与周围粘连，形成包块，形成陈旧性宫外孕。  （3）继发腹腔妊娠：不论输卵管妊娠流产或破裂，多数囊胚从输卵管排到腹腔后死亡，偶尔也有存活者，此时绒毛附着于原位或绒毛附着于腹腔内某一组织如大网膜、肠系膜等获取营养，胚胎可继续存活，形成继发腹腔妊娠。 2 、子宫的变化： 输卵管妊娠时绒毛也产生 HCG ，维持卵巢黄体的发育，使雌激素和孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜也呈蜕膜反应，不来月经。当胚胎死亡时，滋养细胞的活力下降， HCG 分泌减少，使得雌孕激素水平下降，子宫蜕膜失去支持 而从宫腔排出，可呈三角形蜕膜管形，也可呈碎片样排出，排出的组织中无绒毛，这就是异位妊娠时阴道出血的原因。内膜也可呈增生期改变，或 A—S 反应，镜检是子宫内膜过度增生和分泌的反应，对诊断有一定的价值。 三、临床表现： 1 、症状： （1）停经：绝大多数患者都有停经史， 6~8 周不等。 （2）腹痛：是就诊的主要症状。 A 在输卵管妊娠的早期，由于胚胎长大，输卵管膨胀，表现为下腹一侧隐痛或酸胀感， B 当发生流产或破裂时，病人有下腹一侧撕裂样疼痛，并有恶心、呕吐，当血液积聚于子宫直肠窝时，患者出现肛门坠胀感；如出血增多，血液流向全腹，到达膈下，可出现肩胛部放射痛及呼吸痛。 （3）阴道出血：胚胎死亡后常有少量阴道出血，一般少于月经量，有时有蜕膜碎片及管型排出。阴道出血需病灶除去后才停止，原因是 HCG 下降，蜕膜剥落所致。 (4) 晕厥与休克：由于腹腔内出血使血容量下降，及剧烈腹痛，患者出现晕厥，严重者休克，休克的程度与外出血不成比例。 （5）腹部包块：输卵管妊娠周围血肿与周围组织粘连形成包块， 2 、体征： (1) 一般情况：内出血较多时，呈贫血貌，面色苍白，脉快而细弱，皮肤湿冷，呈休克状态，出血时间长、内出血吸收时可有吸收热，但低于 38℃ 。 (2) 腹部检查：下腹部有明显的压痛及反跳痛，以患侧明显。但肌紧张不明显，当内出血大于 500ml 时，叩诊有移动性浊音，有些患者腹部可有包块。 (3) 盆腔检查：阴道：有少量出血，穹窿部饱满，有触痛  宫颈：宫口闭，有举痛。 	  子宫：稍大、软，内出血多时有漂浮感  附件：在子宫的一 侧或其后方可及边 界不清的软性包块，触痛明显。  如输卵管妊娠未发生流产或破裂，除子宫稍大稍软外，有的患者可及增粗的输卵管及压痛。如果是间质部妊娠，子宫大小与停经月份基本相符。但宫角部突出，使子宫外观不对称。 四、诊断： 输卵管妊娠早期尚未流产或破裂时，临床表现不典型，诊断较困难，需借助辅助检查。如已破裂或流产，症状典型，诊断不困难。常用的辅助检查： 1 ．后穹窿穿刺：是一种简便可靠的方法，最常用。适用于有内出血的患者。原理是子宫直肠窝位置低，即使有少量内出血也会积聚于此。如穿刺抽出不凝血，说明有腹腔内出血存在。如穿刺针误入静脉，则血液放置 10 分钟左右就会凝固。有时，如果盆腔有粘连，或血肿位置高，内出血少时，也可抽不出血。因而后穹窿穿刺阴性。也不能除外异位妊娠的存在。