第一单元 症状学 细目一:发热 要点: 1.发热的病因 2.发热的临床表现 3.发热的伴随症状 一、病因 (一)感染性发热 各种病原体所引起的感染均可引起感染性发热。见下表。 (二)非感染性发热 1.无菌性坏死物质的吸收 ①机械性、物理性或化学性损害,如大手术、内出血、大面积烧伤等。 ②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。 ③组织细胞坏死与细胞破坏,如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。 2.抗原-抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。 3.内分泌与代谢障碍 如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。 4.皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心功能不全而引起低热。 5.体温调节中枢功能失常 如中暑、安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。 6.植物神经功能紊乱 属功能性发热,临床上常表现为低热。 二、临床表现 (一)发热的临床分度 按发热的高低可分为: (二)发热过程 发热一般可分为3个阶段。 1.体温上升期 临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。体温上升有两种方式: (1)骤升型 体温在几小时内达到39℃~40℃或以上,常伴有寒战,小儿易伴有惊厥。见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。 (2)缓升型 体温于数日内缓慢上升达高峰,多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。 2.高热持续期 临床表现为皮肤潮红而灼热,呼吸加快加强,心率增快,可有出汗。此期可持续数小时(如疟疾)、数日(如肺炎、流感)或数周(如伤寒极期)。 3.体温下降期 此期表现为出汗多、皮肤潮湿。降温的方式有两种: (1)骤降 体温于数小时内迅速下降至正常,有时甚至可低于正常,伴有大汗。见于疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。 (2)渐降 体温于数日内逐渐降至正常,如伤寒缓解期、风湿热等。 (三)热型 1.稽留热 体温持续于39℃~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期(肺炎+2个伤寒)。 2.弛张热 体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达2℃以上,最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化(败血症/结核/风湿热/化脓)。 3.间歇热 高热期与无热期交替出现,体温波动幅度可达数度,无热期(间歇期)可持续1日至数日,反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。 4.回归热 体温骤然升至39℃以上,持续数日后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等——挥霍周期回归热。 5.波状热 体温逐渐升高达39℃或以上,数天后逐渐下降至正常水平,数天后再逐渐升高,如此反复多次。见于布鲁菌病——布=波。 6.不规则热 发热无一定规律,可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。 体温曲线 常见疾病 1.稽留热 持续于39℃~40℃以上,达数日或数周,24小时波动范围不超过1℃。 肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。 2.弛张热 体温在39℃以上,但波动幅度大,24小时内体温差达2℃以上,最低时一般仍高于正常水平 败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症 3.间歇热 高热期与无热期交替出现,体温波动幅度可达数度,无热期(间歇期)可持续1日至数日,反复发作 疟疾、急性肾盂肾炎 4.回归热 骤然升至39℃以上,持续数日后又骤然下降至正常水平,高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次 回归热、霍奇金病、周期热 5.波状热 逐渐升高达39℃或以上,数天后逐渐下降至正常水平,数天后再逐渐升高,如此反复多次 布鲁菌病 6.不规则热 无一定规律 结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎 (四)伴随症状 发热伴随症状的临床意义 1.伴寒战 肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等 2.伴意识障碍 中枢神经系统的疾患 3.伴咳嗽、咯痰 肺、支气管炎症 4.伴腹泻 肠炎、痢疾 5.尿频、尿急、尿痛 尿路感染 6. 伴皮疹 水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等 7. 伴眼结膜充血 麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等 8. 伴眼结膜充血 麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等 细目二:胸痛 要点: 1.胸痛的病因 2.胸痛的问诊要点 一、病因 1.胸壁疾病 ①皮肤及皮下组织病变:蜂窝组织炎、乳腺炎等。 ②肌肉病变:外伤、劳损、肌炎等。 ③肋骨病变:肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。 ④肋间神经病变:肋间神经炎、带状疱疹等。 2.心血管疾病 ①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。 ②胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。 ③心脏神经症。 3.呼吸系统痰病 ①支气管及肺部病变:支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变:胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。 4.其他原因 ①食管疾病:食管炎、食管癌等。 ②纵隔疾病:纵隔气肿、纵隔肿瘤。 ③腹部疾病:肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。 二、问诊要点 1.发病年龄与病史 青壮年胸痛,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等,40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外,尚需问及既往有无心脏病、高血压病,有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。 2.胸痛的部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位,局部常有压痛;胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。 (1)带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛,疱疹不超过体表正中线。 (2)非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨,患部隆起,但局部皮肤正常,有压痛。 (3)心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区,疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后,常伴进食或吞咽时加重。 (4)自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。 3.胸痛的性质 (1)带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。 (2)肌痛常呈酸痛。 (3)骨痛呈刺痛。 (4)食管炎常呈灼痛或灼热感。 (5)心绞痛常呈压榨样痛,可伴有窒息感。 (6)心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。 (7)干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛,伴呼吸时加重,屏气时消失。 (8)肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛,常伴有呼吸困难与发绀。 4.胸痛持续时间 (1)平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性; (2)心绞痛——发作时间短暂; (3)心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解; (4)炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。 5.胸痛的诱因与缓解因素 (1)心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发,含服硝酸甘油可迅速缓解,而对心肌梗死的胸痛则无效。 (2)心脏神
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