第一单元　症状学　　细目一：发热　　要点： 　　1.发热的病因 　　2.发热的临床表现 　　3.发热的伴随症状 　　一、病因　　（一）感染性发热　　各种病原体所引起的感染均可引起感染性发热。见下表。　　　　（二）非感染性发热　　1.无菌性坏死物质的吸收 　　①机械性、物理性或化学性损害，如大手术、内出血、大面积烧伤等。　　②因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。　　③组织细胞坏死与细胞破坏，如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。　　2.抗原-抗体反应 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。　　3.内分泌与代谢障碍 如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。　　4.皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞病以及慢性心功能不全而引起低热。　　5.体温调节中枢功能失常 如中暑、安眠药中毒、脑出血、脑外伤等。　　6.植物神经功能紊乱 属功能性发热，临床上常表现为低热。　　　　二、临床表现　　（一）发热的临床分度　　按发热的高低可分为： 　　　　　　（二）发热过程　　发热一般可分为3个阶段。　　1.体温上升期 临床表现为疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战、皮肤干燥无汗等症状。体温上升有两种方式：　　（1）骤升型 体温在几小时内达到39℃～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易伴有惊厥。见于肺炎链球菌性肺炎、疟疾、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应或某些药物反应等。　　（2）缓升型 体温于数日内缓慢上升达高峰，多不伴寒战。见于伤寒、结核病等。　　2.高热持续期 临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，心率增快，可有出汗。此期可持续数小时（如疟疾）、数日（如肺炎、流感）或数周（如伤寒极期）。　　3.体温下降期 此期表现为出汗多、皮肤潮湿。降温的方式有两种：　　（1）骤降 体温于数小时内迅速下降至正常，有时甚至可低于正常，伴有大汗。见于疟疾、肺炎链球菌性肺炎、急性肾盂肾炎及输液反应等。　　（2）渐降 体温于数日内逐渐降至正常，如伤寒缓解期、风湿热等。　　（三）热型　　1.稽留热　　体温持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期（肺炎+2个伤寒）。　　　　2.弛张热　　体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等——百合风化（败血症/结核/风湿热/化脓）。　　　　　　3.间歇热　　高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎。　　　　4.回归热　　体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等——挥霍周期回归热。　　　　5.波状热　　体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布鲁菌病——布=波。　　　　6.不规则热　　发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。　　　　　　 
　	体温曲线	常见疾病 		1.稽留热	持续于39℃～40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。	肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒的发热极期。		2.弛张热	体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平	败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症		3.间歇热	高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作	疟疾、急性肾盂肾炎		4.回归热	骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次	回归热、霍奇金病、周期热		5.波状热	逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次	布鲁菌病		6.不规则热	无一定规律	结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎		　　（四）伴随症状　　发热伴随症状的临床意义　　 
1.伴寒战	肺炎链球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾等		2.伴意识障碍	中枢神经系统的疾患		3.伴咳嗽、咯痰	肺、支气管炎症		4.伴腹泻	肠炎、痢疾		5.尿频、尿急、尿痛	尿路感染		6. 伴皮疹	水痘、麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒及药物热等		7. 伴眼结膜充血	麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等		8. 伴眼结膜充血	麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等		　　　　细目二：胸痛　　要点： 　　1.胸痛的病因 　　2.胸痛的问诊要点 　　　　一、病因　　1.胸壁疾病 　　①皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。　　②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。　　③肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。　　④肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。　　2.心血管疾病 　　①心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌病等。　　②胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。　　③心脏神经症。　　3.呼吸系统痰病 　　①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。　　4.其他原因 　　①食管疾病：食管炎、食管癌等。　　②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。　　③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。　　　　二、问诊要点　　1.发病年龄与病史　　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等，40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史等。　　2.胸痛的部位　　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。　　（1）带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。　　（2）非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。　　（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。　　（4）自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。　　3.胸痛的性质　　（1）带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。　　（2）肌痛常呈酸痛。　　（3）骨痛呈刺痛。　　（4）食管炎常呈灼痛或灼热感。　　（5）心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。　　（6）心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。　　（7）干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。　　（8）肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。　　4.胸痛持续时间　　（1）平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛——阵发性；　　（2）心绞痛——发作时间短暂；　　（3）心肌梗死——疼痛持续时间长且不易缓解；　　（4）炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。　　5.胸痛的诱因与缓解因素　　（1）心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。　　（2）心脏神

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