第一单元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调 以上指的是重量百分比，人的体内血液容量：80-100ml/kg。 首先请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%，其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。 下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布： 联想：细胞内离子是植物常用钾肥、磷肥、氮肥（蛋白质）。 联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右(有HCO3-) 下面我们来看两道真题： [真题]．细胞外液中主要的阳离子是(2004) A．K+ B．Na+ C．Ca+ D．Mg2+ E．Fe2+ 答案：B 2006-3-040．细胞内液中主要的阳离子是 A．Na+ B．Ca2+ C．K+ D.NH4+ E．Fe2+ 答案：C 细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L。 我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？ 机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。 ?我们简要回顾一下它们具体的调节机制： 复习：体液调节-渗透压 复习：体液调节-血容量 讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节： 正常情况下，机体通过血液中的HCO3-/ H2CO3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸碱失调的时候可以通过肺和肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO2，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO3-、泌铵和泌氢。 在讲各种电解质紊乱之前，我们先了解一下： 正常人每日排出水分2000～2500ml。 1.皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml；汗中含钠和氯较低，故大量出汗可导致高渗性脱水 2.呼吸失水约400ml；过度通气，失水更多； 以上两项合称非显性失水 3.大便含水约100ml，8000ml水进入消化道，98%重吸收，2%排出； 4.尿1000-1500 ml； 肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质（主要是蛋白代谢末产物和电解质）需要经尿排出，肾功能良好时，尿液可浓缩到1200mmol/L，故完全排出废物至少需要500ml尿； 为了不使肾脏长期处于超负荷的状态，每日尿量应维持在1000～1500ml。 由上可见，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要摄入1500ml水，但为了减轻肾脏负担，生理情况下每日需水量为2000～2500ml。 饮水1000～1500ml 半固态和固态食物含水约700ml 机体代谢内生水每日300ml 另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4～5g（含钠77mmol，细胞外钠142-145，细胞内钠10），氯化钾3～4g（细胞内钾150，细胞外3.5-5.5）。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。 [真题]．维持机体体液平衡的主要器官是 A．肺 B．缓冲系统 C．肾 D．皮肤 E．肝 答案：C [真题]．禁食水成年病人每天正确的水与电解质补充量为 A．水2 000～2 500 ml，钠10 g，氯化钾5 g B．水2 000～2 500 ml，钠5 g，氯化钾4 g C．水3 000～3 500 ml，钠5 g，氯化钾3 g D．水1 500～2 000 ml，钠3 g，氯化钾2 g E．水1 500～2 000 ml，钠4 g，氯化钾2 g 答案：B 第一节??????? 水和钠的代谢紊乱 血钠正常值135-145mmol/L ? 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 血钠 正常 150 别称 急性缺水或混合性缺水 慢性缺水或继发性缺水 原发性缺水 口渴 不口渴 不口渴 口渴 ? 一、等渗性缺水 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常的范围，细胞外液渗透压也保持正常。 大家看，有一道真题就考的这句话： [真题].外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是 A.原发性缺水 B.低渗性缺水 C.等渗性缺水 D.高渗性缺水 E.水过多 答案：C 1.病因 （1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等； （2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。 ??? 2.临床表现：主要是脱水的表现 少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛, 但不口渴。 当丧失体液达体重的5%（相当于丧失细胞外液20%）时，出现血容量不足症状（脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳或下降）； 当丧失体液达体重的6%～7%（相当于丧失细胞外液24-28%）时，可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒； 当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。 3.诊断 病史 临床表现 实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）；尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；和浓度仍在正常范围内。 [真题].等渗性缺水的临床表现为 A.短期内体液的丧失达体重3％时有休克 B.休克常伴有代谢性酸中毒 C.明显口渴 D.化验检查见血清Na+降低 max.book118.com下 答案：B 4.治疗 （1）积极治疗原发病 （2）给予等渗盐水，并注意补充血容量（包括晶体和胶体，胶体并不必需）纠正休克。 可根据临床表现估计补液量（如有脉搏细速、血压下降，则表示血容量减少体重的5%，先补3000，如尚无血容量不足的表现，给于上述的1/2-2/3，按体重60公斤计算），也可根据红细胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）来计算。 补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（kg）×0.2 临床常用的等渗盐水（生理盐水）为0.9%的氯化钠溶液，其和含量均为154 mmol/L，其中含量明显高于血浆。（钠和氯的正常高值分别是145 mmol/L和106mmol/L）大量输入易导致高氯性酸中毒。因此，临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水，其电解质含量接近于血浆，故更符合生理。 目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种： 生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）； 生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。 大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？ 因为生理盐水中和的含量均为154
执业医师外科复习指导-水、电解质代谢和酸碱平衡失调.doc
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