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执业医师外科复习指导-胃、十二指肠疾病.doc
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执业医师外科复习指导-胃、十二指肠疾病.doc介绍

第十七单元 胃、十二指肠疾病
第一节 胃、十二指肠的解剖(自己复习)
一、胃的解剖  胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。  胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。  胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。  胃的动脉来自于腹腔动脉干。    胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成,前者来自于脾动脉,后者来自于胃十二指肠动脉。  胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成,前者来自于腹腔动脉干,后者来自于肝固有动脉。  胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。  胃的静脉与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。    胃粘膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群:  胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群;  胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群;  胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群;  胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。     胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经公布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦,临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。    二、十二指肠的解剖  十二指肠为小肠的起始部,位于胃和空肠之间,约25cm长,是小肠最粗、最短和最固定的肠段,分为上部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带是空肠起始部的标志。    
第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗
一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证  (一)胃溃疡外科治疗的适应证
前面讲过手术治疗的适应症:难治或不能保守,并发症(梗阻、穿孔、出血),癌变。胃溃疡同样如此:  (1)胃溃疡经过短期(4~6周)内科治疗无效或愈合后复发者,应在第二次复发前手术。  (2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人。  (3)经X线或胃镜证实为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。  (4)不能排除或已证实有恶变者。  (5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。  (二)十二指肠溃疡外科治疗的适应证  (1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重,至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻,也不能制止复发,以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。  (2)经X线钡餐检查证实,溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。
[真题]26.女性,32岁,阵发性上腹痛2年,夜间加重,疼痛有季节性,冬季明显,有反酸,为进一步确诊,首选的检查方法是
A.X线钡餐检查
B.CT检查
C.胃液细胞学检查
D.胃液分析
E.B超
答案:A
解析:据临床表现考虑为消化性溃疡,检查选A。
(3)过去有过穿孔史或反复多次大出血,而溃疡仍呈活动性者。  (4)出现瘢痕性幽门梗阻者。
(40~41题共用备选答案)
A.瘢痕性幽门梗阻
B.胃十二指肠溃疡大出血
C.胃十二指肠溃疡急性穿孔
D.十二指肠溃疡并球部变形
E.穿透性十二指肠溃疡
[真题]40.胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证是
答案:A(2005)
解析:瘢痕性幽门梗阻非手术治疗不能治愈
[真题]41.大多数可经非手术治疗好转的是
答案:B(2005)
解析:通过应用血管活性药物、抑酸剂、生长抑素及胃镜下治疗,大多数胃十二指肠溃疡大出血可得到控制
[真题]17.胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应证是
A.溃疡病穿孔
B.应激性溃疡
C.瘢痕性幽门梗阻
D.胃后壁溃疡
E.溃疡病出血
答案:C
解析:瘢痕性幽门梗阻非手术治疗无效
二、主要手术目的、方法及术后并发症  (一)手术目的:治愈溃疡,消灭症状,防止复发。  (二)主要手术方法  1.胃大部切除术:这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。  2.手术方法的选择:胃溃疡多采用胃大部切除术,尤其以毕Ⅰ式胃大部切除术为首选;十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流手术。
选择性迷走神经切断:保留肝支、腹腔支
高选择性迷走神经切断术:保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支
胃大部切除能治愈溃疡的原因是:  ①切除了整个胃窦部粘膜,消除了促胃液素引起的胃酸分泌;  ②切除了大部胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少,使神经性胃酸分泌也有所减少;  ③切除了溃疡的好发部位;  ④切除了溃疡本身。其中主要是前3项起作用。  胃大部切除术  ①胃十二指肠吻合术:毕Ⅰ式胃大部切除术.毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。  ②胃空肠吻合术:毕Ⅱ式胃大部切除术.十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是;胃肠吻合口的部位。    
[真题]8.男性,58岁,进餐后突发性上腹刀割样剧痛2小时。全腹压痛,板状腹,肝浊音界及肠鸣音消失。X线显示膈下新月形游离气体。既往有胃溃疡史25年。下列治疗中,最佳的手术方式是
A.胃大部切除术
B.大网膜覆盖、穿孔缝合术
C.迷走神经切断加胃窦切除术
D.高选择性迷走神经切断术
E.缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术
答案:A
解析:据典型的急腹痛表现,板状腹及腹腔游离气的体征及X线检查结果,消化道穿孔诊断明确,结合胃溃疡史考虑为胃溃疡穿孔,故最佳的手术方式为胃大部切除术。
[真题]9.男,52岁。上腹部疼痛反复发作5年,近7天出现腹胀,呕吐。经X线钡餐检查诊断十二指肠溃疡伴幽门梗阻。最适宜的手术方式是
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.胃空肠吻合术
D.迷走神经干切断术
E.选择性胃迷走神经切断术
答案:B
试题点评:十二指肠溃疡手术方式首选毕Ⅱ式胃大部切除术。
[真题]20.男性,40岁,顽固性十二指肠溃疡2年,拟行手术治疗,该病人可选择的手术方式不包括
A.毕Ⅰ式胃大部切除术
B.毕Ⅱ式胃大部切除术
C.迷走神经干切断术
D.选择性迷走神经切断术
E.高选择性迷走神经切断术
答案:A
试题点评:毕Ⅰ式胃大部切除术多应用于胃溃疡。
[真题]36.胃窦部溃疡的最佳手术方式是(2005)
A.胃大部切除胃十二指肠吻合术
B.胃大部切除胃空肠吻合术
C.高选择性迷走神经切断术
D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E.迷走神经干切断术
答案:A(2005)
协和习题18.胃溃疡首选的手术方法是
A毕I式胃大部切除术
B毕Ⅱ式胃大部切除术
C选择性迷走神经切断术
D高选择性迷走神经切断术
E胃空肠吻合术
l8.答案;A
协和习题19.可适用于各种情况的胃十二指肠溃疡的手术方式是
A毕I式胃大部切除术
B选择性迷走神经切断加引流术
C选择性胃迷走神经切断加胃窦切除术
D毕Ⅱ式胃大部切除术
E高选择性迷走神经切断术
l9.答案;D
协和习题20.毕l式与毕Ⅱ式胃大部分切除术的主要区别是
A切断十二指肠
B切除胃的多少
C胃肠吻合口的部位
D近端空肠与胃小弯的

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