焦 虑 障 碍(Anxiety disorders) 一、概 述 焦虑障碍 概述 恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 创伤后应激障碍1. 历史William Cullen （ 1769 ）首次提出神经症 (neurosis) －指神经系统的感觉异常 P. Pinel 将其分为 德行神经症、躯体神经症 19 世纪 有神经病理形态学改变的疾病都被分离出去 19 世纪后期，弗洛伊德提出神经症源于内部心理冲突1. 历史 P. Dubois 20 世纪初将心因所致各种功能疾病称为精神神经症以区别器官神经症 20 世纪 50 年代，神经症被认为没有神经病理形态学改变的一类神经功能疾病，我国过去因此译为神经官能症 1980 DSM － III 提出焦虑障碍－将可观察、测量到有焦虑症状的障碍归入其中 中国的 CCMD 系统目前仍延用神经症的名称 CCMD-3 中神经症的主要类型 恐惧症(恐惧症 ) 场所、社交,、特定恐惧症 – 焦虑症 惊恐障碍、广泛性焦虑 – 强迫症 除惊恐障碍之外，病程要求： DSM-Ⅳ －症状持续6个月以上 CCMD-3 －症状持续3个月以上 焦虑 (anxiety) －内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪(指向未来 ) DSM-IV 焦虑障碍(包括 PTSD, 无转换、分离障碍，无抑郁性神经症、神经衰弱 ) ICD-10 神经症、应激相关的及躯体形式的障碍(包括 PTSD 、转换、分离障碍 ) CCMD －2－ R 神经症(包括抑郁性神经症、神经衰弱、转换、分离障碍,无 PTSD) DSM-IV 中焦虑障碍的主要类型疾病编码 疾病名称 300.01 不伴广场恐惧的惊恐障碍 300.21 伴广场恐惧的惊恐障碍 300.22 广场恐惧，无惊恐障碍病史 300.29 特殊恐惧症 300.23 社交恐惧症 300.3 强迫症 309.81 创伤后应激障碍 308.3 广泛性焦虑障碍 293.89 躯体情况（注明）所致焦虑障碍物质（注明）引致焦虑障碍 300.00 焦虑障碍，未注明2. 患病率 国外：焦虑障碍与抑郁性障碍：5－ 10 ％ 国内：神经症:北京（ 1991 ） 35.18‰ 12 地区 (1986)22.21‰二、恐惧症（ phobia ） 是指接触到特定事物或处境时具有的强烈的恐惧情绪。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。 恐惧症在人群中常见，是仅次于抑郁症、酒依赖，位于第三位的精神障碍 发病率 在美国， Magee 等 (1996) 报告，男女的社交恐惧症终生患病率分别是 11.1% 和 15.5% 特殊恐惧症的终身患病率大约为 11% （其中男性 7% ，女性 16% ） 广场恐惧症， Keller 等人（ 1994 ）的调查认为其终身患病率为 5.3%( 其中女性大约占 75%.) 我国全国 12 地区流行学调查时点患病率为 0.059‰(1986,1978 以前无此诊断 ) 分类 ICD-10 、 DSM-Ⅳ 和 CCMD-2-R 把恐惧症分为广场恐惧症、社交恐惧症和特殊恐惧症三类（ DSM-Ⅳ 认为广场恐惧症常伴发惊恐障碍－伴广场恐惧的惊恐障碍、不伴广场恐惧的惊恐障碍） （一）临床表现 1、广场恐惧症 (agoraphobia) －场所恐惧症又译场所恐惧症 包括害怕开放的空间或害怕离家（或独自在家） 害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（如商店、剧院、车厢或机舱等 广场恐惧症患者常伴发抑郁症状，占 1/3~1/2; 女性多于男性 临床表现有三个特点： ①焦虑症状 担心在公共场所中昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开 伴有植物性神经功能激活的表现 在焦虑程度严重时出现惊恐发作 (Panic attacks) ② 焦虑均在特定情境中发生 多数场合是拥挤人群、封闭场所、难以立即逃到安全地方等情境 ③ 回避行为 立即从恐惧情境中逃走或回避恐惧情境 广场恐惧的诊断标准A、 对置身于某处感到焦虑，觉得难以逃脱（或感到难堪），或感到在发生意想不到的惊恐发作时找不到帮助。典型的广场恐惧易发生的情景：独自离家在外；在一群人中或正在站队；在一座桥上；在公共汽车、火车里。（注：如只是某一个或一二个特殊情景，那就可以考虑特殊恐惧症；如果仅限于社交情景，那就应诊断社交恐惧症。） B 、 患者设法避免这种情景（例如回避旅行）或者带着痛苦忍受着，或者带着焦虑心情担心惊恐发作的发生，或者就此提出要有人陪伴。 C. 排除社交恐惧症、特殊恐惧症、 PTSD 或离别性焦虑障碍等精神障碍引起的种焦虑或恐惧性回避， 2、社交恐惧症 (social phobias) 对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为 恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化 多数患者起病于青少年 有自卑感和害怕别人评论自己。 2、社交恐惧症 (social phobias) 恐惧被别人注视 恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬 怕自己在别人面前张口结舌 怕吃饭时由于有人注视而丑态百出 恐惧得手发抖以致无法写字 害怕在公共场所呕吐等 回避见人、所有公众场合 焦虑，面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等 在公共厕所里怕因恐惧而解不出小便。 社交恐惧症的诊断标准 A、在不熟悉的人们面前或被他人注意或观察时（可能如此），害怕自己可能会作出一些使人难堪的行为或表现出焦虑症状。 B 、处于所害怕的社交场合，几乎不可避免地产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。 C 、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。 D 、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。 E、这种对恐惧情景的避免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。 F 、如患者年龄小于 18 岁，应至少6个月病程。 G 、这种害怕或回避不是由于某种物质或一般性躯体状况所致的直接生理性反应，并排除其他精神障碍而引起的焦虑或恐惧性回避。 H 、如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么A的害怕也与之无关，例如不是害怕自己的口吃、巴金森氏病的震颤、或神经性厌食或贪食症的异常进食行为。 3. 特殊恐惧症 (specific phobias) 指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑 恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等 恐惧对象的希腊语后加上一个后缀 —phobia ，这样就创造了诸多以 phobia 结尾的英文词汇蜘蛛恐惧症 (arachnophobia) 雷电恐惧症 (brontophobia) 幽闭恐惧症（ Claustrophobia ） 昆虫恐惧症（ entomophobia ） 血液恐惧症 (haematophobia) 恐水症 (hydrophobia) 黑夜恐惧症（ nyctophobia ） 恐蛇症 (ophidophobia) 特殊恐惧症的诊断标准A、由于存在或预期某种特殊物体或情境（如飞行、高空或动物）而出现显著或不合理的持续害怕。 B 、暴露于所恐惧的刺激时，几乎不可避免地立即产生焦虑，并可能出现仅限于此情境的惊恐发作。 C 、患者认知到这种害怕是不合理的或过度的。 D 、患者一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦忍受着。 E 、这种对恐惧情景的避免、焦虑的期待、或害怕反应，显著地干扰个人的生活、工作或社交，或者对于患有恐惧症感到的精神痛苦。 F 、如患者年龄小于 18 岁，应至少6个月病程。 G 、排除其他精神障碍如强迫症、 PTSD 、分离性焦虑障碍、社交恐惧症、惊恐障碍而引起的焦虑、惊恐发作或恐惧性回避。 病因 生物学因素 心理社会因素 – 心理分析理论的解释 – 行为治疗的解释 – 认知治疗的解释 – 钟友彬认识领悟疗法的观点 （二）病因 1．生物学因素 恐惧症患者可能存在突触后 5-HT 能受体超敏现象 社交恐惧症患者脑脊液中 NE 水平高于惊恐障碍患者及正常对照组－但结论不肯定 恐惧症患者往往有家族史，一级亲属中约有 15%-17% 同卵双生子与异卵双生子的同患率分别为 24% 和 15% 一些研究提示遗传因素的作用是有限的（ Carson et al.1996 ） 2．心理社会因素（1） 心理分析理论 恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动 （2）行为理论 行为治疗认为：恐惧反应可以经过条件反射而建立Mowrer(1947) 认为恐惧症的形成有二个步骤：第一，通过经典条件反射，一个人习得了对条件刺激（即中性刺激）的害怕反应；第二，为了减少条件性的害怕反应，习得了回避性条件刺激的行为。这是一个操作性条件作用过程，它使得回避行为得到了强化而长期存在。 模仿学习的观点，认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。 （3）认知理论 认知理论认为，恐惧症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。如社交恐惧症：在意他人评价、自我贬低、自我挫败－恶性循环 特定动机－社交恐惧，与人格、处境有关 －完美主义、行为退缩者易发生恐惧症 －青春期、性方面经历及幻想等 （三）治疗 1. 心理治疗 行为治疗－最常用的为系统脱敏法或暴露疗法 (exposure therapy) 循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，使患者对恐惧性刺激的敏感性逐渐降低。要求患者对每次暴露做记录 社交恐惧症－认知—行为治疗 暴露技术、社交技巧训练、松弛训练、认知重建 血液或外伤恐惧症（ blood-injury phobia ）患者在见到血液或受外伤时，可出现心跳和血压的下降，并伴随恶心、头晕或晕厥。故治疗中不用放松技术，而用紧张技术。药物治疗 辅助治疗－作用：缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪* *