第二节病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起的，以肝实质变性坏死为主的炎症性疾病。根据引起肝炎的病毒不同，将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型等。本病在我国和世界各地均可发生和流行，以乙型肝炎为多，约占百分之50。男女发病率相差不大，各种年龄均可发生，甲型肝炎多见于儿童和青少年，但1988年我国上海暴发流行的甲型肝炎则多为青壮年；乙型肝炎多见于青壮年，丙型肝炎则以成人较多，戊型肝炎多见于孕妇。
   【病因及发病机理】
   （一）病因及传播途径
    1、甲型肝炎病毒是一种微小的RNA病毒，病毒颗粒可从粪便中检出，多是因摄入被患者粪便污染的水和食物而传染。1988年我国上海甲型肝炎暴发流行就与进食被污染的毛蚶有关。本型肝炎亦可经输血、注射和针刺而传染，但少见。
    2、乙型肝炎病毒是一种DNA病毒，病毒颗粒由核心和外壳两部分组成，含有多种抗原成分，如乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）等，均可引起细胞免疫和体液免疫反应。本型肝炎主要经输血、注射和针刺而传染，经饮食和其他途径传染者少见。
    3、丙型肝炎病毒此型肝炎病毒尚未分离成功，可能为多种病毒，其传染途径与乙型肝炎相同。
    4、丁型肝炎病毒又称Q肝炎病毒，是一种不完全或有缺陷的RNA病毒，以HBsAg作为其外壳，只能在乙型肝炎表面抗原阳性者的机体内生长，常与乙型肝炎合并存在，或继发于它之后，其传染途径亦与乙型肝炎相同。我国少见，多发生于地中海沿岸的国家。
    5、戊型肝炎病毒在免疫电镜下，为直径27～30nm的圆形病毒样颗粒，经摄入污染的水和食物而传染。 1980年以来，我国新疆曾发生过流行。
    根据上述病因的传播途径，本病的预防主要是控制传染源，如隔离病人，管好病毒携带者；切断传染途径，如加强粪便管理，注意饮食和饮水卫生，严格血制品的检测和注射用品的消毒处理等。
    （二）发病机理
    本病的发病机理较为复杂，尚未完全清楚。一般认为甲型肝炎的发生主要是病毒汇集于肝，在肝细胞内繁殖，直接损伤肝细胞的结果。但也有人提出，其发生与人体免疫反应也有关。特别是乙型肝炎的发生与人体对病毒的细胞毒性免疫反应有密切关系。乙型肝炎病毒侵入人体后经血至肝，在肝细胞内复制繁殖而后释放入血，在释放后有部分乙型肝炎病毒抗原附着于肝细胞表面，与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变。进入血液的病毒可刺激人体的免疫系统，产生致敏T淋巴细胞和特异性抗体。致敏T淋巴细胞能识别与攻击附有病毒抗原的肝细胞，特异性抗体能与血中病毒及附有病毒抗原的肝细胞起反应使病毒和肝细胞均受损害。由于人体免疫反应和感染病毒的数量与毒力的不同，引起的损害也不同，因而表现不同的临床病理类型的肝炎：①免疫功能正常，感染病毒的数量较少，毒力较弱，则发生急性（普通型）肝炎。②免疫功能过强，感染病毒的数量多，毒力强，则发生急性重型肝炎，③免疫功能不足，部分病毒未被杀灭，继续在肝细胞内反复复制繁殖，使肝细胞反复受损，成为慢性肝炎。④免疫功能耐受或缺陷，病毒与宿主共生，在肝细胞内持续存在，但感染肝细胞不受损害，成为无症状的病毒携带者。
   【基本病理变化】虽然各型肝炎的病原与传染途径、发病机理各不相同，但其病理变化均属于一种变质性炎症，可出现下列共同性变化。
    1、肝细胞变性表现为：
    （1）细胞水肿：肝细胞内水分增多，肿胀，胞浆疏松呈网状，称为胞浆疏松化。电镜下见：内浆网扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多，肿大，若病变进一步发展，肝细胞高度肿胀，呈圆球形，胞浆几乎完全透明，称为气球样变。
    （2）嗜酸性变：多散发于小叶内，累及单个或几个肝细胞，病变肝细胞因水分脱失而出现胞质浓缩，体积缩小，嗜酸性染色增强。
    上述病变一般可恢复，若进一步加重，可发生坏死。
    2、肝细胞坏死按类型，可分为：
    （1）嗜酸性坏死：由嗜酸性变发展而来，为单个肝细胞的凝固性坏死，肝细胞的胞质进一步浓缩，体积变小，核固缩、碎裂或消失，最后胞质成为深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。
    （2）液化性坏死：由高度气球样变的肝细胞发展而来，病变肝细胞高度肿胀，胞膜溶解，核固缩、溶解以至消失。在不同类型肝炎坏死表现不同，按其范围和分布，可分为：①，点状坏死，为肝小叶内散在的单个至数个肝细胞的坏死，常见于急性（普通型）肝炎；②碎片状坏死，为肝小叶周边界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性活动性肝炎；③桥接坏死，为中央静脉与汇管区之间，或两个中央静脉之间出现相互连接的肝细胞坏死带，常见于慢性活动性肝炎；④大片坏死，坏死范围大，几乎累及整个肝小叶的肝细胞，常见于重型肝炎。
    3、炎细胞浸润在肝小叶内和汇管区有不同程度的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核细胞，它们有的呈散在分布，有的聚集成灶状。
    4、肝细胞再生在坏死肝细胞周围常出现肝细胞再生。再生的肝细胞体积较大，核也大且染色深，有时见双核，胞质略呈嗜碱性。如坏死严重，网状支架塌陷，则再生的肝细胞因失去支架不能成条索状排列，而呈团块状，即是结节状再生。
     5、间质反应性增生早期枯否细胞发生增生、肥大，并可变为游走的吞噬细胞，参予炎细胞浸润。以后，纤维母细胞发生增生并参与修复。如肝细胞坏死反复发生，且严重而广泛，则可出现大量纤维组织增生。慢性患者，在汇管区或大片坏死灶内，可见细小胆管的增生。
    【临床病理类型】
    1、急性（普通型）肝炎最常见。临床根据有无黄疸而分为无黄疸型和黄疸型两种，我国以无黄疸型为常见，且多属于乙型肝炎。镜下，肝细胞广泛变性，以胞质疏松化和气球样变为主，嗜酸性变和嗜酸小体也较常见。而坏死轻微，主要为点状坏死，在坏死见炎细胞浸润和肝细胞再生，汇管区有轻度炎细胞浸润。大体，由于广泛胞的变性、肿胀，肝体积肿大，质软。黄疽型疸同于无黄疸型疸点为肝细胞坏死稍多，稍重，毛细胆管常有淤胆和胆栓形成。本型患者大多数在6个月治愈，少数变为慢菌易炎，极少数可发展为重型肝炎。
    2、慢性（普通型）肝炎如肝炎病程持续在半年以上，多为慢性肝炎。大多数是由急性肝炎转变而来，也有少数一开始即为慢性。急性肝炎变为慢性的条件，可能与治疗不当，营养不良、饮酒、服用对肝有害的药物，以及免疫等因素有关。本型肝炎绝大多，但数属乙型肝炎。根据病程、病变、临床表现及免疫状态等不同，可将慢性肝炎分为持续性（迁延性）和活动性（进展性）两种。
   （1）慢性持续性肝炎：与急性肝炎不同点为肝细胞变性，坏死较轻，汇管区慢性炎浸润明显，有少量纤维组织增生。肝肿大，表面平滑。临床表现轻微。本型肝炎大可治愈，少数发展为慢性活动性肝炎。
   （2）慢性活动性肝炎，病变较重，症状明显，肝功持续异常。镜下，肝细胞变性、坏死程度与急性肝炎大致相同，但病变也可更为广泛而严重。随着病情发展，可出现碎片将坏死和桥接坏死等相对特征性的病变。小叶内坏死区肝细胞再生呈小结节状。坏死区和汇管区纤维组织增生较明显，并分别向小叶周边和小叶内伸长，最后连接而形成纤维间隔将小叶分割而破坏其结构。大体，一般肝体积增大，表面光滑，如病程长，病变重者则肝表面呈颗粒状或结节状，质较硬。本刑肝炎大多数经治疗后由活动变静止，少数发展为肝硬变，也可转变为肝细胞癌。
    3、重型肝炎为最严重的类型，较少见，根据病程和炳变的不同，分为急性重型和亚急性重型两种。  （1）急性重型肝炎：少见，起病急，病程短，大多为10天左右，病变严重，死亡率镜下，肝细胞发生广泛坏死，坏死从肝小叶中央开始，迅速向四周扩展，很快发展成大片坏死，仅在小叶周边尚可见到少数残存的肝细胞，网状支架塌陷，肝细胞再生现象不明显。肝窦扩张充血，甚至出血。小叶坏死处和汇管区有大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润。大体，由于大量肝细胞坏死，肝体积明显缩小，以左叶为甚，包膜皱缩，质柔软，切面黄色或褐红色，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。本型肝炎大多数于短期内死亡，少数迁延而发展为亚急性重型肝炎。死亡原因主要为肝性脑病，其纬次为消化管大出血。
（2）亚急性重型肝炎：起病较缓，病程较长，由数周至数月，多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性（普通型）肝炎恶化而成。本型与急性重型肝炎病变的不同点是：
镜下，肝细胞大片坏死不如急性重型肝炎广泛和严重，坏死的范围大小和形态新旧不一；肝细胞呈明显结节状再生；肝内网状支架塌陷和胶原化，坏死区纤维组织明显增生，并有淋巴细胞和单核细胞浸润。小叶周边细小胆管增生，并有淤胆和胆栓形成，大体，由于肝细胞大片坏死，伴结节状再生和纤维组织增生，故肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，部分呈大小不等结节状，质略硬，切面坏死区呈土黄色或褐红色（因肝窦充血所致），结节区呈黄绿色（因胆汁淤积所致）。本型肝大如治疗及时，病变可停止，如继续发展可变为坏死后性肝硬变；可死于肝功能衰竭。
【病理与临床联系】
1、肝大、肝区疼痛在急、慢性（普通型  ）肝炎均可出现，急性（普通型）肝炎的肝大主要是由于肝细胞广泛变性，慢性（普通型）肝炎的肝大除因肝细胞变性外，还与肝细胞再生、肥大，炎细胞浸润等有关。由于肝大，肝包膜被牵拉，刺激包膜感觉神经末梢而引起肝区疼痛。
2、 血清转氨酶升高由于肝细胞坏死，肝细胞内的谷丙转氨酶（SGPT）等大量进入血液，引起血清转氨酶升高。
3、黄疸属于肝细胞性黄疸，其原因①肝细胞变性、坏死，使肝摄取、结合和排泄胆红素能力降低；②酯型胆红素返流入血，这是由于肝细胞坏死，毛细胆管破裂，胆红素反流入淋巴隙和肝窦，以及细小胆管发炎或胆栓形成而引起的细小胆管阻塞，促进胆汁成分返流入血。肝细胞受损愈严重，黄疸愈明显。重型肝炎患者的黄疸不仅明显，而且进行性加深。
    4、出血重型肝炎常，见，患者可出现牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点、瘀斑，甚至呕血和便血